Esame Urodinamico - Quando è necessario farlo

Considerare l’apparato urinario come un insieme di serbatoi (bacinetto renale e vescica), condotti (uretere, uretra), giunzioni e valvole (giunto pielo-ureterale, giunzione uretero-vescicale e vescico-uretrale) permette di applicare a tale apparato principi e leggi della fisica e di interpretare i fenomeni riguardanti la raccolta ed il trasporto dell’urina in termini di flusso, pressione, resistenza.

Mediante lo studio dei vari dati di pressione, flusso ed elettromiografia diviene possibile identificare e quantizzare le alterazioni funzionali che sono alla base della maggior parte delle patologie funzionali od organiche dell’apparato urinario.

Pur essendo l’urodinamica ap­plicabile in uguale misura sia all’alto sia al basso apparato urinario, sicuramente lo studio della funzionalità vescico-uretra­le è quello che riveste una maggiore importanza dal punto di vista clini­co, diagnostico, terapeutico. Questo per due motivi: da un lato la mag­gior frequenza di patologie funzio­nali vescico-sfinteriche, dall’altro una minore intrinseca difficoltà nell’effettuare le varie misurazioni.

 “Apparecchiatura per esami urodinamici”

Lo studio funzionale delle basse vie urinarie comprende l’esame del­le due funzioni principali dell’appa­rato vescico-uretrale: la raccolta pas­siva delle urine e la loro espulsione attiva all’esterno. Anche da un punto di vi­sta clinico, i vari disturbi della minzione sono schematizzabili in due gruppi: da un lato quelli derivanti da un’al­terazione della funzione di raccolta, consistenti in sintomi di tipo “irritativo” (aumentata frequenza delle minzioni, urgenza minzionale, incontinenza), dall’altro lato quelli derivanti da un’alterazione della funzione di espul­sione, consistenti in sintomi di tipo “ostruttivo” (difficoltà ad emettere l’urina o disuria, ritenzione).

Prenderemo in esame quelle patologie di più frequente riscontro clinico e nel­le quali l’urodinamica assume un ruolo fondamentale.

 

Enuresi

Circa il 10 per cento dei bambini di sei anni presenta enuresi nottur­na. In ogni prima classe elementare è quindi presente, probabilmente, un certo numero di bambini (in me­dia due o tre) che, in gran segreto e con una certa vergogna, bagna il letto.

In genere il problema cessa spontaneamente con il tempo, ma esistono numerose eccezioni a que­sta regola. La notevole incidenza di guarigioni spontanee e la constata­zione dello scarso numero di pa­tologie organiche nei pazienti con enuresi primaria e monosintomatica consigliano un approccio diagnosti­co il meno invasivo possibile: l’inda­gine urodinamica non occupa un ruolo fondamentale nello studio di questi piccoli pa­zienti.

Al contrario, l’urodinamica di­viene indispensabile nei casi di enu­resi secondaria, cioè nei bambini che presentano disturbi minzionali anche durante il giorno e nell’adulto. La scelta di una specifica terapia farmacologica o chirurgica e/o di un trattamento riabilitativo non può che basarsi, infatti, sull’evidenzia­zione di un’alterazione funzionale od organico-funzionale a carico del­l’apparato vescico-uretrale.

 

Incontinenza urinaria

La capacità di controllo della funzione contenitiva della vescica (funzione di raccolta) rappresenta un fattore essenziale nella nostra vi­ta quotidiana, ma è probabile che ce ne rendiamo conto solo allorché tale funzione vada perduta. L’inconti­nenza urinaria rappresenta una con­dizione stressante, avvilente ed a vol­te invalidante; in aggiunta alla sua importanza dal punto di vista medico, presenta rilevanti implica­zioni sociali ed economiche.

 “Esame urodinamico nella donna”

Sino a non molti anni or sono l’unica possibile soluzione terapeuti­ca proponibile per tale patologia consisteva nell’intervento chirurgi­co; oggi, grazie all’avvento dell’uro­dinamica, le cose sono radicalmente cambiate. Attualmente sono oltre 200 le tecniche chirurgiche median­te le quali è possibile intervenire sull’incontinenza urinaria, ma poiché non esiste una rispondenza automatica tra intervento chirurgico e risoluzione del disturbo è di fondamentale im­portanza uno studio diagnostico funzionale estremamente approfon­dito, al fine di individuare, fra le differenti possibilità terapeutiche, quella che assicura l’esito ottimale (non è detto che l’intervento sia la scelta migliore).

L’incontinenza urinaria femmi­nile, ad esempio, può dipendere dalla presenza di due distinti fattori o dall’associazione di entrambi, che soltanto l’esame urodinamico è in grado di individuare: tali fattori vengono definiti “cause ure­trali” e “cause vescicali”, a seconda se si tratti di una debolezza dei meccanismi di chiusura dell’uretra ovvero di contrazioni “spontanee” e non controllabili della vescica.

L’esatta identificazione della causa dell’incontinenza o del disturbo minzionale permetterà dunque di scegliere la migliore terapia disponibile, che potrà essere chirurgica, farmacologia, riabilitativa.

 

Disturbi prostatici

La valutazione diagnostica di un paziente affetto da un sintomatolo­gia minzionale di tipo “irritativo” (aumentata frequenza delle minzioni o pollachiuria) e “ostruttivo” (difficoltà ad emettere l’urina o disuria) riferi­bile al cosiddetto “prostatismo” de­ve avere come obiettivo fondamen­tale quello di riconoscere la presen­za o meno di un’ostruzione, secon­dariamente di stabilirne la sede, la natura, il grado. L’esame clinico e la radiologia tradizionale (urografia ed ecografia) non sono in grado di ac­certare se la sintomatologia accusata dal paziente sia imputabile con sicu­rezza a una condizione ostruttiva. In una gran parte dei casi è possibile una diagnosi di presunzio­ne, ma non di certezza. Soltanto un’accurata valutazione urodinami­ca può consentire un inquadramen­to preciso del problema.

L’introduzione dell’urodinamica nella diagnostica delle ostruzioni prostatiche ha consentito di eliminare tutte quelle incertezze che, nella pratica urologica, derivano da una diagnosi fatta esclusivamente in base a criteri clinici e a studi morfo­logici (radiologici, ecografici ed en­doscopici) tradizionali. Già una sem­plice flussometria, che consiste nella registrazione del flusso minzionale spontaneo, può assumere un notevo­le significato quale indagine di scree­ning nel soggetto con una sospetta ostruzione. E’ un esame oggettivo, facile e di rapida di esecuzione ed a basso costo; a suo sfavore vanno ricordati i limiti interpretativi: la registrazione di un basso flus­so minzionale, infatti, anche se pone il sospetto non è totalmente indicativa di ostruzione, poiché un basso flusso può essere espressione di una debole forza di spinta vescicale e d’altra parte valori normali di flusso minzionale non escludono con assoluta certezza la presenza di ostruzione (il flusso può infatti risultare normale a spese di elevate pressioni di svuotamento vescicale).

Se si associa all’esecuzione di una flussometria minzionale la con­temporanea registrazione della pres­sione vescicale si superano i suddet­ti limiti interpretativi. La condizione ostruttiva viene inequivocabilmente documentata dal rilevamento di un’elevata pressione all’interno della vescica e di un basso flusso minzionale; la condi­zione opposta (bassa pressione e flusso normale) esclude con assoluta certezza la presenza di ostruzione.

 

Vescica neurologica

Si parla di danno neurogeno del­l’apparato vescico-sfintenico quando la funzione di raccolta e/o la funzio­ne di espulsione risultano alterate in seguito a una lesione del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) o periferico (radici nervose, nervi periferici).

Tra i fattori eziologici più cono­sciuti vi sono la spina bifida con mielomeningocele, i traumi verte­bro-midollari, le mielopatie infettive, tumorali, vascolari o degenerative, il parkinsonismo, la sclerosi multipla, il diabete e l’alcolismo, come pure i traumatismi chirurgici che possono sopravvenire in corso di isterecto­mia, amputazione addomino-peri­neale del retto e interventi per ernia discale.

L’esecuzione dell’indagine urodi­namica come esame routinario in ta­li pazienti ha consentito una miglio­re comprensione delle diverse alte­razioni funzionali che si vengono ad instaurare a carico dell’apparato vescico-uretrale, contribuendo, nel corso degli ultimi anni, alla nascita della vera e propria superspecialità nell’ambito dell’urologia: la neuro-­urologia. Sono sorte così nuove me­todiche riabilitative, accanto a nuo­ve terapie di carattere medico e chi­rurgico, che hanno notevolmente migliorato il destino di questi pa­zienti.

Le differenti condizioni di alterato funzionamento indica­no strategie terapeutiche e riabilita­tive completamente diverse e non si può quindi prescindere da un’accu­rata valutazione urodinamica, che in questo caso viene definita “video-urodinamica” a causa della simultanea valutazione dei dati pressori ed elettrici insieme a quelli radiologici.

 

            

    

La neuro-urologia ha ottenuto notevoli successi proprio là dove l’urologia tradizionale incontrava i più grossi fallimenti: a titolo di esempio si può citare il destino dei para e tetraplegici, una volta sem­pre destinati a morire per insuffi­cienza renale o per gravi complican­ze settiche, oggi radicalmente mutato con un’aspettativa di vita del tutto sovrapponibile a quella di un soggetto normale, grazie all’avvento dell’urodinamica e della nuo­va impostazione neuro-urologica.

 

Dilatazione delle alte vie escretrici

Mentre esiste una totale unani­mità sul significato, sulla metodica di esecuzione e sull’interpretazione dei risultati di una valutazione uro­dinamica dell’apparato vescico-ure­trale, resta ancora oggi invece da chiarire cosa si debba realmente in­tendere con il termine di “urodina­mica dell’alto apparato urinario”. Se con tale termine ci si riferisce a una valutazione funzionale globale delle alte vie escretrici, l’urodinami­ca deve comprendere anche esami quali l’urografia e la nefroscintigra­fia dinamica sequenziale, di comune impiego. Se invece limitiamo il ter­mine urodinamica alla registrazione dei parametri di pressione, flusso ed elettromiografia comunemente mi­surati nello studio delle basse vie urinarie, il discorso diviene più spe­cifico e ristretto anche per la reale li­mitazione delle indicazioni cliniche.

L’espressione morfologica di un’alterazione funzionale della via escretrice superiore, sia essa primiti­va sia secondaria a una causa orga­nica, è rappresentata dalla dilatazio­ne del sistema. Nella gran maggio­ranza dei casi i comuni esami dia­gnostici a nostra disposizione, in primo luogo l’urografia, ci permetto­no di chiarire la causa della dilata­zione e di stabilire, di conseguenza, la terapia.

I metodi diagnostici non invasivi, quali appunto l’urografia e la ne­froscintigrafia dinamica, consento­no di riconoscere con certezza la causa ostruttiva di una dilatazione in circa l’ottanta per cento dei casi; tuttavia, in al­cune particolari circostanze, non so­no in grado di riconoscerla e tanto meno di quantificarla. Ed è appunto in questi casi, in cui esiste una dilata­zione e soltanto il sospetto di un’ostruzione, che l’indagine urodina­mica può fornirci dati utili e non al­trimenti acquisibili. Non c’è che un metodo, infatti, per stabilire il signi­ficato fisiopatologico di una dilata­zione dell’alto apparato urinario: perfondere il sistema a un flusso co­stante e registrare le variazioni pres­sorie che ne risultano.

L’applicazione pratica di questo metodo (test di Whitaker) si basa ob­bligatoriamente su di un procedimento invasivo: la puntura diretta percutanea della via escretrice.

Non si è di voluto, in questa esposizione, descrivere dettagliata­mente un esame urodinamico in quanto la scelta e la sequenza dei differenti test da effettuare variano a seconda delle diverse patologie fun­zionali od organiche e della diversa esperienza dell’esaminatore.

Se da una parte infine è opportu­no sottolineare la particolare delica­tezza dell’esame, è anche doveroso ridimensionare il timore dei pazienti e spesso anche dei medici circa la presunta eccessiva invasività dell’indagine, che si traduce, in termini pratici, nell’introduzione di uno speciale piccolo catetere ve­scicale tramite l’uretra e nel posiziona­mento di elettrodi o di una piccola sonda a palloncino nell’ampolla rettale.