Vescica Neurologica - I disturbi vescicali nelle malattie neurologiche

(l’Unità Spinale di Torino)

 

Si parla di danno neurogeno dell’apparato vescico-sfinterico quando la funzione di raccolta e/o la funzione di espulsione dell’urina risultano alterate in seguito a una lesione del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) o periferico (radici nervose, nervi periferici).

Tra le cause più conosciute vi sono la spina bifida con mielomeningocele, i traumi vertebro-midollari, le mielopatie infettive, tumorali, vascolari o degenerative, il parkinsonismo, la sclerosi multipla, il diabete e l’alcolismo, come pure le lesioni che possono sopravvenire in corso di importanti interventi chirurgici dell’addome (tumori) o della colonna vertebrale (ernie discali, tumori).

Sino al 30-40 % dei pazienti affetti da Parkinson presenta sintomi del basso apparato urinario. La maggior parte dei ricercatori e dei clinici ritiene che il m. di Parkinson causi disturbi minzionali mediante meccanismi ancora non del tutto chiariti (indebolimento del controllo cerebrale sui centri del ponte cerebrale e del midollo che regolano il basso apparato urinario): ne sarebbero prova la correlazione fra gravità dei disturbi e disabilità neurologica, la correlazione fra gravità dei disturbi e perdita dei mediatori dopaminergici, il miglioramento dei disturbi minzionali durante terapia cronica con L-DOPA o con neurostimolazione centrale. Nondimeno l’età del paziente (maschio) può avere un ruolo per via della naturale tendenza a sviluppare una ipertrofia prostatica con i disturbi relativi.

Quindi: il paziente deve essere studiato accuratamente prima di qualsivoglia decisione terapeutica.

 

LA DIAGNOSI

L’esecuzione dell’indagine urodinamica come esame routinario ha consentito una migliore comprensione delle diverse alterazioni funzionali che si vengono ad instaurare a carico dell’apparato vescico-uretrale, contribuendo, nel corso degli ultimi anni, alla nascita della vera e propria superspecialità nell’ambito dell’urologia: la neuro-urologia. Sono sorte così nuove metodiche riabilitative, accanto a nuove terapie di carattere medico e chirurgico, che hanno notevolmente migliorato il destino di questi pazienti.

Da un punto di vista clinico, i vari disturbi della minzione sono schematizzabili in due gruppi: da un lato quelli derivanti da un’alterazione della funzione di raccolta, consistenti in aumentata frequenza delle minzioni, urgenza minzionale, incontinenza; dall’altro lato quelli derivanti da un’alterazione della funzione di espulsione, consistenti in difficoltà ad emettere l’urina o disuria, ritenzione o incompleto svuotamento.

La video-urodinamica rappresenta, allo stato attuale, il metodo diagnostico di scelta nello studio delle alterazioni funzionali vescico-sfinteriche di più difficile inquadramento, in particolare in quelle di origine neurologica: essa consiste nello studio delle “funzioni” vescicali e sfinteriche insieme alla visione radiografica contemporanea degli stessi organi e comprende l’esame delle due funzioni principali dell’apparato vescico-uretrale: la raccolta passiva delle urine e la loro espulsione attiva all’esterno. Essa è considerata lo studio di riferimento (“gold standard”) per le disfunzioni vescico-sfinteriche in generale, ma in particolare rappresenta la metodica insostituibile per alcune condizioni disfunzionali più complesse.


(immagine di un esame video-urodinamico)

 

LA TERAPIA

Dalla valutazione clinica e generale dell’individuo deriva la strategia terapeutica. Questa concezione etichetta come errore l’affrontare il problema neurourologico senza tener conto della sua incidenza sia sul danno neurologico generale sia sulla disabilità considerata nella sua globalità; la scelta di una terapia adeguata dovrà assolutamente tener conto di tali interrelazioni (che senso avrebbe trattare la vescica neurologica di un paziente con i cateterismi ad intermittenza quando non esiste nel suo entourage familiare una persona in grado di eseguire tale manovra?).

Non soltanto nel descrivere l’impatto di una patologia neurologica sull’individuo, ma anche nel decidere la strategia terapeutica (così come per valutare i risultati di una terapia) occorre basarsi sull’attenta valutazione di numerosi fattori, quali le invalidità del soggetto (per esempio, i sintomi di incontinenza o ritenzione), i deficit obbiettivi (le alterazioni funzionali ed i danni organici) ed il grado di disabilità o handicap (problemi della vita quotidiana).

Le possibili opzioni terapeutiche, da sole od in associazione tra di loro, possono essere così sinteticamente raggruppate:

  • Cateterismo ad intermittenza con o senza terapia farmacologica: nei casi in cui sia presente un difficoltoso od incompleto svuotamento vescicale, oppure una incontinenza che si voglia trattare mediante farmaci che possono dare luogo a ristagno vescicale
  • Terapia Farmacologica: alfalitici (per i disturbi di svuotamento), antimuscarinici (per i disturbi di riempimento ovvero incontinenza da urgenza)
  • Terapia chirurgica: disostruzione prostatica nel maschio, infiltrazione di sostanze in uretra oppure posizionamento di “sling” sotto-uretrali nella donna (per il trattamento dell’incontinenza da sforzo), neuromodulazione sacrale (per i disturbi di riempimento o di svuotamento refrattari ad altre terapie), infiltrazione vescicale con tossina botulinica (per il trattamento dell’incontinenza urinaria), ecc.
  • Altri presidii: esistono naturalmente casi nei quali, per gravità del quadro clinico di base oppure per mancata accettazione di altre terapie da parte del paziente, la gestione di una grave incontinenza potrà richiedere l’utilizzo di assorbenze (“pannoloni”) ovvero di raccoglitori esterni (“urinal condom”), così come potrà essere necessario l’utilizzo del catetere vescicale a permanenza.

 

CONCLUSIONI

In conclusione, nella gestione terapeutica di un paziente neurologico occorre tener conto di numerosi fattori: la Malattia (neuropatia), la Complicanza (vescica neurologica), la Limitazione funzionale (ad esempio l’iperreflessia detrusoriale), la Disabilità (ad esempio l’incontinenza).

E’ la limitazione funzionale la chiave interpretativa della nostra scelta terapeutica: se essa non costituisce una situazione a rischio, possiamo attenerci ad una terapia di scelta, in accordo con il paziente, che tenga conto della disabilità che il danno funzionale ha determinato. In questo caso l’obbiettivo è quello di migliorare la qualità di vita del paziente, compensando o sostituendo le funzioni compromesse o riducendo il grado di dipendenza funzionale. Se la limitazione funzionale comporta invece una situazione a rischio, la terapia sarà di necessità, dove l’obbiettivo primario è la salvaguardia della vita del paziente.