La normale funzionalità sessuale è qualcosa che la maggior parte degli uomini considera scontata.
Quando insorge una disfunzione sessuale, iniziano spesso stress e ansia che, a loro volta, complicano ulteriormente il problema. Possono altresì insorgere difficoltà nella relazione quando il partner interpreta la scomparsa della capacità sessuale come un segno di "scomparsa" affettiva.
Tutto ciò influenza negativamente la qualità della vita dei soggetti. Per capire perché la capacità sessuale dell'uomo è così vulnerabile, è necessario prendere in considerazione l'anatomia e la fisiologia dell'uomo normale.
Anatomia della funzionalità sessuale
Nell'uomo, le strutture chiave che mediano la capacità sessuale sono i due corpi cavernosi del pene (corpi erettili), formati da due cilindri con pareti fibrose molto forti (corpora albuginea); saldamente attaccati alle tuberosità ischiatiche della pelvi, i corpi si fondono distalmente a metà per i tre quarti della loro lunghezza.
Nel solco ventrale formato dai corpi si trova il corpo spugnoso, anch'esso dotato di capacità erettili, che circonda l'uretra, la quale scorre lungo tutto il pene. Distalmente, il corpo spugnoso si espande a formare il glande.
Nell'uomo, le strutture chiave che mediano la capacità sessuale sono i due corpi cavernosi del pene (corpi erettili), formati da due cilindri con pareti fibrose molto forti (corpora albuginea); saldamente attaccati alle tuberosità ischiatiche della pelvi, i corpi si fondono distalmente a metà per i tre quarti della loro lunghezza. Nel solco ventrale formato dai corpi si trova il corpo spugnoso, anch'esso dotato di capacità erettili, che circonda l'uretra, la quale scorre lungo tutto il pene.
Distalmente, il corpo spugnoso si espande a formare il glande.
Anatomia vascolare
L’erezione è un evento emodinamico: l'apporto ematico ai corpi ha origine principalmente dalle arterie pudende interne quali rami accoppiati delle arterie iliache interne. L’arteria cavernosa passa attraverso la tunica, entra in ognuno dei corpi cavernosi all'ilo del pene e scorre distalmente vicino al centro di ogni corpo erettile; dà origine, inoltre, a numerosi rami terminali, le arterie spiraliformi, a forma di cavatappi e aperte direttamente negli spazi lacunari. Le pareti dei vasi di resistenza sono formate da muscolatura liscia e agiscono come un meccanismo sfinterico. Quando il pene è a riposo, questo muscolo è contratto e consente che solo piccole quantità di sangue entrino negli spazi lacunari; tuttavia, in seguito ad una stimolazione erotica, le arterie spiraliformi si dilatano e fanno aumentare il flusso ematico e la pressione negli spazi lacunari.
Tre sistemi drenano il sangue venoso dal pene nella fase di detumescenza: quello superficiale, l'intermedio e il profondo. Il sistema superficiale drena il sangue dalle vene superficiali multiple della cute e del tessuto sottocutaneo che sta sopra alla fascia di Buck; l'intermedio si trova sotto alla fascia di Buck ed è formatodalla vena dorsale profonda e dai rami circonflessi. Il sistema di drenaggio profondo comprende le vene cavernose e quelle crurali. Tutti i sistemi sboccano nel sistema venoso iliaco.
Il drenaggio dei corpi cavernosi avviene attraverso delle venule situate alla periferia del tessuto erettile che formano una rete inferiormente alla tunica albuginea; queste venule si uniscono a formare le vene emissarie che oltrepassano la tunica e drenano principalmente attraverso le vene circonflesse nella vena dorsale profonda.
La compressione delle venule subtuniche attraverso l'espansione della struttura trabecolare contro la resistente tunica albuginea provoca un deciso aumento della resistenza all'efflusso ematico dai corpi.
Questo è il meccanismo veno-occlusivo ed è scatenato dal rilassamento dei muscoli lisci trabecolari.
Tale meccanismo consente il mantenimento dell'elevata pressione intracavernosa con un minimo afflusso ematico. Il sistema è talmente efficace che la resistenza dell'efflusso aumenta di 100 volte rispetto allo stato di riposo. Ad erezione avvenuta, sono necessari solo 1-5 ml di sangue per mantenere la pressione intracavernosa nel range fisiologico di 60-100 mmHg.
Neuroanatomia
Nella funzionalità maschile, sono coinvolti tre gruppi di nervi: toraco-lombare simpatico (T11L2), lombosacrale parasimpatico (S2-S4) e lombosacrale somatico (S2-S4). Le fibre sensorie somatiche che viaggiano attraverso i nervi pudendi convogliano la sensazione peniena.
I corpi cellulari nel midollo spinale sacrale situati nel nucleo di Onuf comunicano con le connessioni parasimpatiche dalla materia grigia intermediolaterale del midollo spinale. Le fibre ascendenti trasmettono la sensazione a livello centrale a diverse aree del cervello, che modulano l'erezione.
Il "centro di erezione del sacro" è formato da corpi cellulari preganglionici e parasimpatici, le cui fibre si estendono al plesso pelvico dove formano le sinapsi. Le fibre parasimpatiche postganglioniche proseguono nei nervi cavernosi postero-lateralmente alla prostata, e innervano i corpi. Anche i corpi cavernosi possiedono delle fibre simpatiche postganglioniche che non solo riforniscono i corpi cavernosi, ma anche il collo della vescica, la prostata e le vescichette seminali.
Fisiologia dell'erezione
Durante l'erezione, il pene agisce da accumulatore e richiama sangue sotto pressione all'interno dei corpi. Quando il pene è a riposo, le arterie spiraliformi sono contratte e creano un gradiente di pressione tra l'arteria cavernosa e gli spazi lacunari.
La dilatazione delle arterie cavernose e spiraliformi è l'evento principale che porta all'erezione. Nell'uomo normale, la dilatazione delle arterie cavernose ed il notevole aumento del picco di velocità di flusso a più di 30 cm/sec possono essere analizzati con ecografia Doppler a colori. I vasi dilatati consentono la trasmissione della pressione sistemica ai corpi; il pene si allarga e si allunga gradualmente e la pressione intracavernosa inizia ad aumentare.
Il rilassamento della muscolatura liscia trabecolare consente il riempimento e la dilatazione degli spazi lacunari con tessuto erettile contro la tunica albuginea. La compressione delle venule subtuniche evita l'uscita del sangue dai corpi, facendo quindi ulteriormente aumentare la pressione.
Il pene si allarga e si allunga raggiungendo la sua massima capacità, ma una volta raggiunto il limite di compliance degli elementi fibroelastici, la pressione intracavernosa inizia rapidamente ad aumentare; dopo che ha superato i valori diastolici, il flusso sanguigno intercorre solo durante la sistole. Allo stato di massima rigidità, la pressione intracavernosa si controbilancia alla pressione sistolica di occlusione dell'arteria cavernosa meno la diminuzione di pressione del drenaggio venoso corporeo.
Regolazione della contrattilità del muscolo liscio cavernoso
La muscolatura liscia del pene è il fattore più importante per gli eventi emodinamici che sono alla base dell'erezione. Il 45% circa del volume cavernoso è formato da tessuto muscolare liscio, la componente non muscolare composta principalmente da collagene.
Il mantenimento dello stato di riposo dipende dalla contrazione attiva delle arterie spiraliformi le quali, a loro volta, dipendono dalla fosforilazione della miosina da parte dell'ATP. Ciò consente la formazione di legami tra 1'actina e la miosina, i quali consentono il prolungato mantenimento del tono dei muscoli lisci. Questo stato dipende moltissimo dall'elevata concentrazione di calcio citoplasmatico libero.
Il rilassamento della muscolatura liscia delle arterie spiraliformi e delle pareti delle trabecole intracorporee si verifica con la riduzione del calcio citoplasmatico libero. Esistono diversi meccanismi che consentono che ciò si verifichi, ma tutto dipende dall'accumulo di uno dei due nucleotidi ciclici ad alta energia: adenosina ciclica monofosfato (cAMP) o guanosina ciclica trifosfato (cGTP). Recentemente, è stato dimostrato che l'ossido di azoto (NO) attiva la guanosina trifosfato (GTPase), produce guanosina ciclica monofosfato (cGMP) la quale, a sua volta, dà il via alla riduzione del calcio intracellulare libero. L’ossido di azoto è prodotto sotto forma di neurotrasmettitore da parte della sintetasi dell'ossido di azoto nelle terminazioni nervose parasimpatiche e nelle cellule endoteliali all'interno dei corpi. La cGMP viene scissa dalla fosfodiesterasi tipo 5 (PDES). II sildenafil, un inibitore specifico della PDE5, rafforza l'effetto dell'NO e, per via orale, stimola la risposta erettile negli uomini che soffrono di disfunzione erettile.
Anche altri miorilassanti, quali prostaglandina El e peptide intestinale vasoattivo (VIP), somministrati tramite iniezione nella terapia della disfunzione erettile, agiscono attraverso meccanismi dipendenti dal cAMP, sempre riducendo la concentrazione intracellulare di calcio. A controbilanciare gli effetti vasodilatatori di questi e altri trasmettitori vi sono le influenze vasocostrittrici quali la noradrenalina rilasciata dalle terminazioni nervose simpatiche. Tali elementi agiscono per aumentare il calcio citoplasmatico libero e sono importanti per mantenere la flaccidità e per indurre la detumescenza dopo 1'eiaculazione. Siccome 1'eiaculazione è mediata dal nervo simpatico (che comporta la chiusura del collo della vescica e la contrazione delle vescichette prostatiche e seminali), è facile notare la contrazione attiva delle arterie spiraliformi che segue questa fase. La pressione intracorporea dunque diminuisce, e il meccanismo veno-occlusivo funziona in senso opposto. Questo è il meccanismo attraverso il quale si raggiunge la detumescenza.
La funzione maschile normale necessita dell'erezione del pene, un evento neurogenico ed emodinamico. La microanatomia e la fisiologia molecolare di questo processo non sono ancora state definitivamente chiarite. La normale capacità erettile dipende dalla funzione della muscolatura liscia intracorporea, che è controllata dall'equilibrio tra neurotrasmettitori vasocostrittori e neurotrasmettitori vasodilatatori che modulano la concentrazione di calcio citoplasmatico nella muscolatura liscia del pene.
Considerata la complessità di tali meccanismi, non è una sorpresa che molti disturbi siano in grado di dare origine alla disfunzione erettile maschile.
