La prostata è una ghiandola situata nel basso apparato urinario, al di sotto della vescica ed attorno all’uretra (Fig. 1).
Solo i maschi possiedono la prostata; essa produce il liquido che trasporta il seme (gli spermatozoi), ed è dotata di fibre muscolari lisce che contribuiscono all’espulsione del liquido seminale durante l’eiaculazione.
Una prostata sana ha all’incirca le dimensioni di una grossa noce ed un volume di 15-25 cc; essa cresce con il progredire dell’età.
Le malattie della prostata sono in genere associate all’età e causano fastidiosi disturbi delle vie urinarie nei maschi oltre i 50 anni d’età. I sintomi possono essere causati da un aumento di volume della ghiandola, condizione nota come Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) (Fig. 2).
Vi sono però anche altre malattie che possono dare origine a tali disturbi ed è compito del medico tenerle in considerazione.
L’ipertrofia prostatica è una condizione molto comune, essa è correlata alle modificazioni ormonali che si producono con l’avanzare dell’età e può dare origine a molti fastidiosi disturbi ma è importante sapere che non si tratta di una neoplasia prostatica. La IPB non si trasforma in tumore, anche se lasciata senza terapia; è importante però ricordare che IPB e tumore della prostata possono entrambi svilupparsi con l’età e coesistere. Chiedete al vostro urologo di dirimere i vostri dubbi in proposito.
A sua volta l’aumento del volume prostatico può ostruire il passaggio dell’urina verso l’esterno dando luogo al fenomeno detto ostruzione.
Talvolta I sintomi sono lievi, ad esempio un aumento della frequenza delle minzioni oppure una difficoltà a svuotare completamente la vescica: tali sintomi fanno parte del normale processo di invecchiamento, proprio come il decadimento della memoria o della forza fisica; è possibile che il vostro urologo non vi prescriva un trattamento per questi sintomi.
Talvolta I disturbi sono invece molto rilevanti e possono avere un effetto negativo sulla qualità di vita, in tal caso la terapia è opportuna.
I sintomi del basso apparato urinario (detti anche LUTS) possono essere causati dall’ipertrofia prostatica oppure da altre condizioni patologiche a carico dell’apparato urinario e possono essere così schematizzati:
1. Sintomi dalla fase di riempimento:
2. Sintomi della fase di svuotamento:
I sintomi sopra elencati possono essere indicazione di diverse malattie e non solo della IPB, è pertanto necessario eseguire alcuni esami per poter giungere ad una diagnosi corretta. Per fare ciò il medico inizierà con una raccolta della vostra storia sanitaria (anamnesi) e dei sintomi o disturbi attualmente presenti, a cui farà seguire la prescrizione di alcuni esami specifici (urine, ecografia ecc). In alcuni casi vi potrà essere chiesto di compilare alcuni questionari studiati specificamente per attribuire una scala di punteggi ai disturbi presenti.
La visita (o “esame obiettivo”) ha lo scopo di identificare innanzi tutto:
L’urologo effettua inoltre una esplorazione rettale inserendo un dito nel retto, allo scopo di valutare dimensioni, consistenza, forma della prostata.
Esplorazione rettale
Uno degli esami fondamentali che dovranno essere eseguiti è il PSA (antigene prostatico specifico): esso è una proteina prodotta dalla prostate e può aumentare in caso di ipertrofia prostatica benigna, infiammazione, tumore prostatico.
Il vostro urologo potrebbe chiedervi di compilare un diario minzionale, sul quale dovrete annotare, per alcuni giorni, l’ora e la quantità di urina prodotta per ogni singola minzione, indicando anche la quantità di liquidi assunti nella giornata. Il diario è uno strumento diagnostico molto importante, specie in caso di sintomi della fase di riempimento (aumentata frequenza minzionale, urgenza, perdite urinarie ecc).
Si tratta di un esame molto semplice, mediante il quale uno strumento elettronico misura il flusso urinario. Viene eseguito in ambiente riservato, urinando in un contenitore collegato all’apparato di misurazione. Questo esame rappresenta il primo passo di diagnosi di una ostruzione uretrale causata dall’ingrossamento prostatico.
Vi potrà essere prescritta l’esecuzione di un esame ecografico dell’apparato urinario (ecografia addome e/o ecografia prostatica transrettale) per ottenere informazioni sull’alto e sul basso apparato urinario.
Nel corso della visita il Vostro urologo potrebbe effettuare sul momento un controllo ecografico della vescica, per accertare l’eventuale presenza di calcoli o di ristagno postminzionale (la ritenzione cronica di urina è spesso presente nei pazienti affetti da IPB e può essere responsabile dei disturbi urinari).
L’esame urodinamico è utilizzato per misurare con precisione tutto il ciclo della minzione nonché la funzione del muscolo della vescica.
L’esame si esegue inserendo un piccolo catetere in vescica ed una piccola sonda nel retto; la vescica viene riempita lentamente con acqua sterile attraverso il catetere, simulando in tal modo il normale riempimento vescicale da parte dell’urina; quando la vescica è piena il paziente viene invitato ad urinare in un flussimetro. I risultati dell’esame sono visualizzati sullo schermo di un computer e successivamente stampati.
Questo esame può essere prescritto principalmente quando:
Per il trattamento dei sintomi della IPB possono essere usate diverse categorie di farmaci:
Ogni categoria di farmaci ha un’azione diversa e può presentare risultati ed effetti collaterali diversi.
Sono realizzati a partire da estratti vegetali. Molte varietà di radici, semi, pollini o frutti, possono essere utilizzati da soli od in associazione fra loro:
• Semi di Pompelmo (Cucurbita pepo)
• Erba stella sudafricana (Hypoxis rooperi)
• Corteccia del susino africano (Pygeum africanum)
• Polline di segale (Secale cereal)
• Bacche della palma nana Americana (Serenoa repens)
• Radici di ortica (Urtica dioica)
Non è del tutto chiaro il meccanismo d’azione di tali sostanze né quanto siano realmente efficaci, inoltre la qualità del fitofarmaco può variare anche molto. Informate il vostro urologo se state assumendo uno di tali farmaci. Gli effetti collaterali sono in genere modesti od assenti, per lo più gonfiore addominale o stipsi.
Sono farmaci che possono migliorare I sintomi ed il flusso urinario determinando un rilassamento della muscolatura liscia prostatica. Si tratta del gruppo di farmaci maggiormente raccomandato ed utilizzato per il trattamento dei sintomi di IPB nell’uomo. Sono attualmente disponibili cinque diverse molecole, simili nei risultati ma diverse per effetti collaterali:
Questi farmaci divengono in genere pienamente efficaci nell’arco di un paio di settimane, ma alcuni pazienti possono riscontrare un effetto positivo già nell’arco di ore o giorni dall’inizio della cura. Gli alfalitici non riducono il volume della prostata né prevengo il suo accrescimento ed alcuni pazienti dovranno comunque ricorrere alla chirurgia per poter ottenere una guarigione definitiva.
Gli effetti collaterali degli alfalitici sono moderati e la maggior parte dei pazienti non ne soffre, anche dopo un utilizzo prolungato; i principali sono costituiti da vertigini, leggero abbassamento della pressione, perdita dell’eiaculazione (eiaculazione retrograda). Quest’ultimo effetto scompare con la sospensione della terapia.
Gli alfalitici possono inoltre interferire con la muscolatura dell’occhio: questo effetto collaterale non è pericoloso e per lo più inavvertito ma è necessario segnalare all’oculista che si assume tale farmaco in caso di intervento per cataratta.
Questo gruppo di farmaci possiede un’azione di prevenzione sulla crescita della prostata e può in una certa misura anche causarne la riduzione di volume. Questi farmaci sono in genere utilizzati per prostate di dimensioni maggiori di 40 cc. E solo quando l’aumento di volume prostatico causa disturbi importanti. L’effetto si manifesta in genere dopo 3-6 mesi di terapia ma possono essere necessari molti mesi prima di poter apprezzare un miglioramento dei sintomi (è quindi necessario prevedere un trattamento di durata superiore a 12 mesi).
Vi sono attualmente due gruppi di inibitori, entrambi con risultati simili:
Gli effetti collaterali sono per lo più a carico della funzione sessuale, possono causare riduzione del desiderio e dell’erezione; circa il 2% degli uomini manifesta inoltre un aumento di volume del seno. Gli effetti collaterali non sono molto frequenti e cessano alla sospensione della terapia.
Questi farmaci sono indicati in soggetti affetti da disturbi da moderati a forti, a causa dei possibili effetti collaterali e sono spesso usati in associazione ad altri tipi di terapia.
Si tratta di un gruppo di farmaci che riducono le anormali contrazioni della vescica e sono generalmente prescritti per il trattamento dei sintomi da vescica iperattiva; possono inoltre essere utili nei pazienti affetti da urgenza minzionale causata dalla IPB. Non vengono prescritti nei casi in cui la vescica non si svuoti completamente e rimanga un significativo ristagno dopo minzione.
Vi sono diversi tipi di antimuscarinici:
Gli effetti collaterali sono generalmente modesti e comprendono secchezza della bocca e degli occhi, stipsi, sensazione di difficoltoso svuotamento, difficoltà nella messa a fuoco, vertigini.
E’ questo un gruppo di farmaci utilizzati per il trattamento della disfunzione erettile, che mostrano però anche efficacia nel ridurre alcuni disturbi della IPB.
Attualmente sono disponibili:
Solamente il Tadalafil è stato approvato per il trattamento della IPB e quindi pazienti affetti sia da deficit erettile e da IPB possono trarre vantaggio da questo farmaco; il costo però non è coperto dal servizio sanitario.
Gli effetti collaterali sono costituiti da cefalea, dolore alla schiena, vertigini, disturbi gastrici. L’impiego di questi farmaci è inoltre controindicato in associazione ad alfalitici quali Doxazosina e Terazosina ed in uomini che abbiano sofferto di particolari problemi cardiaci; sono inoltre sconsigliati in pazienti affetti da problemi di pressione o da malfunzionamento dei reni.
Prima di utilizzare questi farmaci è comunque importante discuterne con il proprio medico.
In alcuni casi può rivelarsi utile la somministrazione di una combinazione di farmaci quali Alfalitici ed inibitori della 5alfa-reduttasi, per sfruttare contemporaneamente I differenti meccanismi d’azione dei due farmaci seppure a spese di un aumento degli effetti collaterali già visti.
L’uso combinato di questi farmaci è in genere riservato ai pazienti con sintomatologia importante ed il trattamento deve avere comunque una lunga durata.
Una volta posta la diagnosi di ipertrofia prostatica benigna, è possibile che l’urologo proponga una terapia chirurgica. Nel successivo capitolo verranno descritte le diverse opzioni terapeutiche che potranno essere oggetto di discussione con il vostro urologo.
I fattori che influenzano tale scelta sono:
La vostra personale preferenza per una tecnica piuttosto che un’altra; non esiste un singolo trattamento ideale per tutti i pazienti.
Quando I sintomi peggiorano, pur in presenza di una terapia farmacologica già in atto
Quando la vostra IPB dà luogo a complicanze o se vi è il rischio che queste si presentino in futuro:
Con l’intervento chirurgico l’urologo asporta la parte di prostata eccedente (detta anche adenoma). Vi sono diverse tecniche operatorie ma tutte sono indirizzate a risolvere i disturbi e migliorare il flusso urinario. Le principali sono:
Ciascuna tecnica presenta propri vantaggi e svantaggi, la scelta del trattamento dipenderà dalle preferenze personali e dalla situazione clinica.
La TURP rappresenta uno standard nella chirurgia della IPB. L’obiettivo è quello di asportare la parte di prostata che causa i disturbi (l’adenoma). La procedura si svolge tramite l’uretra, senza incidere l’addome del paziente (Fig. 1).
Dopo aver eseguito una anestesia spinale o totale, l’urologo inserisce nell’uretra e sino alla vescica uno strumento a fibra ottica, il resettore, in cima al quale è presente un’ansa che, percorsa da una corrente elettrica ad alta frequenza, taglia il tessuto prostatico. L’operazione è seguita su di uno schermo ad alta definizione. Durante l’intervento il chirurgo reseca un poco alla volta piccoli pezzi di prostata che vengono successivamente aspirati all’esterno (Fig. 2).
Dopo l’intervento, un catetere viene inserito in uretra per drenare le urine e per eseguire un lavaggio continuo della vescica mediante soluzione salina per evitare la formazione di coaguli. Il catetere deve essere mantenuto per circa 3 giorni, sino a che l’uretra è guarita e potete riprendere ad urinare naturalmente.
Il vostro urologo vi fornirà tutte le indicazioni sul come prepararvi per l’intervento, sul digiuno preoperatorio e sui farmaci da continuare o da sospendere.
In genere la dimissione avviene dopo 3-4 giorni dall’intervento, la durate del ricovero può variare. Per qualche tempo è possibile osservare sangue nelle urine ed è anche possibile siano presenti dolore ed urgenza minzionale per alcune settimane.
Per almeno 4-6 settimane non si dovranno praticare attività sportive, viaggi in auto, lavori pesanti, sauna o bagni termali; sarà necessario
bere abbondantemente.
Ci si dovrà astenere da attività sessuale per -23 settimane.
Dopo la TURP non vi sarà più l’emissione del liquido seminale all’esterno, esso andrà in vescica e sarà espulso con le urine.
In caso di febbre, dolore, sangue nelle urine, difficoltà ad urinare sarà necessario rivolgersi sollecitamente al proprio urologo od all’ospedale.
Pro
Contro
La TUIP è efficace nei maschi con prostate di volume inferiore a 35 cc. e che non siano affetti da ostruzione severa. Questa procedura è utilizzata raramente per la cura dei disturbi da IPB poiché ha quasi la stessa efficacia della terapia farmacologica, è consigliata per quei pazienti che non tollerano la terapia con farmaci.
L’operazione viene eseguita effettuando mediante un resettore endoscopico un taglio sulla prostate, lungo il collo vescicale, allo scopo di migliorare il flusso urinario; dopo l’intervento viene lasciato un catetere vescicale per un breve periodo, per lavare la vescica ed impedire la formazione di coaguli.
Questo tipo di intervento viene eseguito mediante una incisione sulla parte bassa dell’addome; poiché la TURP consente risultati simili o migliori, l’adenomectomia viene oggi riservata a casi particolari e selezionati (prostate di volume elevato).
L’operazione viene eseguita in anestesia spinale o generale; il chirurgo incide la cute a livello della parte bassa dell’addome per poter raggiungere le vescica e la prostate, utilizzando successivamente un dito per rimuovere l’adenoma (Fig. 3). Dopo l’intervento viene posizionato un catetere vescicale, per drenare l’urina e per effettuare un lavaggio continuo della vescica allo scopo di impedire la formazione di coaguli; dopo alcuni giorni la ferita interna è guarita ed il catetere viene rimosso, consentendo la ripresa della minzione spontanea.
Nei casi di prostate con volume superiore a 80 cc, poiché altre tecniche comporterebbero tempi operatori più lunghi, oppure nel caso siano presenti voluminosi calcoli vescicali o diverticoli.
La dimissione avviene in genere dopo 5-7 giorni dall’intervento; per qualche tempo è possibile osservare sangue nelle urine e vi può essere dolore od urgenza minzionale. Sono necessarie diverse settimane per un recupero completo.
Per 4-6 settimane non saranno consentiti lavori gravosi, sollevamento di pesi superiori a 5 Kg, uso della bicicletta e sport pesanti, bagni termali e sauna.
Dovrà essere evitata l’attività sessuale per 2-3 settimane. Dopo la TURP non vi sarà più l’emissione del liquido seminale all’esterno, esso andrà in vescica e sarà espulso con le urine.
In caso di febbre, dolore, sangue nelle urine, difficoltà ad urinare sarà necessario rivolgersi sollecitamente al proprio urologo od all’ospedale.
Pro
Contro
L’intervento con il laser è oggi una opzione molto diffusa per il trattamento della IPB. Il laser utilizza una luce ad alta energia per tagliare o vaporizzare il tessuto prostatico e nello stesso tempo per chiudere o coagulare I vasi sanguigni, per questo motive le perdite di sangue in corso di intervento con laser sono molto piccole.
Le due tecniche principali sono Vaporizzazione ed Enucleazione
Questo tipo di chirurgia può essere effettuato con diversi tipi di laser, la scelta di uno o dell’altro tipo dipende dalle preferenze e dall’esperienza del chirurgo con quel determinato modello di apparecchiatura.
L’intervento viene effettuato in anestesia spinale o generale; l’urologo utilizza un resettore per raggiungere la vescica attraverso l’uretra, senza incisioni esterne, visionando le immagini su di un monitor esterno ad alta definizione; all’interno del resettore passa la fibra laser.
Il laser riscalda piccolo porzioni di tessuto prostatico sino alla temperatura di ebollizione, quando il tessuto inizia a vaporizzare; in tal modo è possibile trattare l’intera prostata (Fig. 4). Dopo l’intervento viene posizionato un catetere vescicale, per drenare l’urina e per effettuare un lavaggio continuo della vescica allo scopo di impedire la formazione di coaguli; dopo pochi giorni (2-3) la ferita interna è guarita ed il catetere viene rimosso, consentendo la ripresa della minzione spontanea.
La vaporizzazione può essere presa in considerazione per prostate di volume non superiore ad 80 cc; poiché con la vaporizzazione vi è pochissima perdita di sangue, è particolarmente indicata in pazienti che assumono farmaci antiaggreganti.
La dimissione avviene in genere 1-2 giorni dopo l’intervento; è possibile osservare una modica presenza di sangue nell’urina, insieme a dolore, per un periodo variabile da pochi giorni ad alcune settimane. Per 4-6 settimane dopo l’intervento bisogna bere molto, non sollevare pesi, evitare sport od attività fisica importante, uso della bicicletta e lunghi viaggi in auto; evitare bagni termali e sauna.
Astenersi da attività sessuale per 2-3 settimane; per alcune settimane è possibile osservare sangue nello sperma. Dopo la TURP non vi sarà più l’emissione del liquido seminale all’esterno, esso andrà in vescica e sarà espulso con le urine.
In caso di febbre, dolore, sangue nelle urine, difficoltà ad urinare sarà necessario rivolgersi sollecitamente al proprio urologo od all’ospedale.
Pro
Contro
• Minore efficacia in prostate molto grandi
• Minzione dolorosa per alcuni giorni dopo l’intervento
• Possibilità di dover ripetere l’intervento dopo alcuni anni perché la prostata può continuare a crescere
• Impossibilità di eseguire un esame istologico
• Rischio di ritenzione urinaria, infezione urinaria, urgenza
L’intervento viene effettuato in anestesia spinale o generale; l’urologo utilizza un resettore per raggiungere la vescica attraverso l’uretra, senza incisioni esterne, visionando le immagini su di un monitor esterno ad alta definizione; all’interno del resettore passa la fibra laser.
Il laser viene utilizzato per staccare pezzi di tessuto prostatico, che vengo quindi spinti all’interno della vescica; al termine della procedura con il laser viene utilizzato uno strumento detto morcellatore, che frantuma ed aspira all’esterno il tessuto prostatico (Fig. 5).
Dopo l’intervento viene posizionato un catetere vescicale, per drenare l’urina e per effettuare un lavaggio continuo della vescica allo scopo di impedire la formazione di coaguli; dopo pochi giorni (2-3) la ferita interna è guarita ed il catetere viene rimosso, consentendo la ripresa della minzione spontanea.
L’enucleazione laser può essere presa in considerazione per prostate di volume superiore ad 80 cc; poiché con il laser vi è pochissima perdita di sangue, è particolarmente indicata in pazienti che assumono farmaci antiaggreganti.
La dimissione avviene in genere 1-2 giorni dopo l’intervento; è possibile osservare una modica presenza di sangue nell’urina, insieme a dolore, per un periodo variabile da pochi giorni ad alcune settimane. Per 4-6 settimane dopo l’intervento bisogna bere molto, non sollevare pesi, evitare sport od attività fisica importante, uso della bicicletta e lunghi viaggi in auto; evitare bagni termali e sauna.
Astenersi da attività sessuale per 2-3 settimane; per alcune settimane è possibile osservare sangue nello sperma. Dopo la TURP non vi sarà più l’emissione del liquido seminale all’esterno, esso andrà in vescica e sarà espulso con le urine.
In caso di febbre, dolore, sangue nelle urine, difficoltà ad urinare sarà necessario rivolgersi sollecitamente al proprio urologo od all’ospedale.
Pro
Contro
• Minzione dolorosa per alcuni giorni dopo l’intervento
• Rischio di ritenzione urinaria, infezione urinaria, urgenza
• Rischio di lesioni vescicali durante la morcellazione
La TUNA è un trattamento chirurgico prostatico mini-invasivo, che utilizza il calore per coagulare e far restringere porzioni di tessuto prostatico. Le porzioni di tessuto così trattate sono poi assorbite dall’organismo od espulse all’esterno con le urine. L’obiettivo di questo trattamento è di ridurre il volume prostatico e migliorare I sintomi.
L’intervento è eseguito, in anestesia spinale o locale, utilizzando un apposito strumento monouso che reca sulla punta una coppia di aghi ed al suo interno ha una ottica con telecamera; tramite gli aghi viene applicata sulla prostata una energia a radiofrequenza che riscalda e coagula il tessuto; si eseguono da 4 a 8 punture complessivamente (Fig. 7).
Per alcuni giorni viene lasciato un catetere per consentire la guarigione dell’uretra; questo sarà poi rimosso dal Vostro urologo in studio od in ospedale.
La TUNA è indicata in pazienti con prostate di volume compreso fra 30 e 80 cc, i quali preferiscano un intervento mini-invasivo o che presentino controindicazioni ad altro tipo di intervento.
In genere la dimissione avviene dopo alcune ore ad il giorno successive; non è consentito guidare l’auto dopo l’intervento per il rischio svenimento; è necessario una adeguato riposo il giorno dell’intervento ed il successivo.
Pur avendo il catetere, il giorno successivo l’intervento è possibile riprendere le normali attività quotidiane; vi potranno essere trace di sangue nell’urina anche per alcune settimane.
Inoltre per 4-6 settimane:
Astenersi dall’attività sessuale per 2-3 settimane; lo sperma potrà inoltre presentare tracce di sangue per alcune settimane.
Rivolgersi al proprio urologo od all’ospedale in caso di:
Pro
Contro
This leaflet is part of EAU Patient lnformation on BPE. lt contains general information about benign prostatic enlargement. If you have any specific questions about your individual medical situation you should consult your doctor or other professional healthcare provider.
This information was produced by the European Association of Urology (EAU) in collaboration with the EAU Section of Uro-Technology (ESUT), Europa Uomo, and the European Association of Urology Nurses (EAUN).
The content of this leaflet is in line with the EAU Guidelines. You can find this and other information on urological diseases at our website: http://patients.uroweb.org
Series contributors:
Prof. Thorsten Bach Hamburg, Germany Prof. Alexander Bachmann Basel, Switzerland
Prof. Dr. Christopher Chapple Sheffield, United Kingdom
Prof. Louis Denis Antwerp, Belgium
Mr. Günter Feick Gehrden, Germany
Prof. Stavros Gravas Larissa, Greece
Dr. Hashim Hashim Bristol, United Kingdom
Prof. Rolf Muschter Rotenburg, Germany
Dr. Cosimo De Nunzio Rome, Italy
Mr. Hans Ransdorp Bussem, The Netherlands
Prof. Jens Rassweiler Heilbronn, Germany
