Con il termine Varicocele si intende la dilatazione anormale delle vene del plesso pampiniforme testicolare. Esiste un'associazione diretta tra varicocele e infertilità maschile, anche se 2/3 dei soggetti con varicocele sono fertili. Il Varicocele è la causa curabile più comune di infertilità maschile.
Incidenza
L'incidenza di varicocele nella popolazione maschile è di circa il 25% negli uomini che presentano alterazioni seminali e 11% negli uomini con analisi seminale normale. Nella popolazione di uomini con infertilità primaria è dal 35 al 40%, mentre negli uomini con infertilità secondaria questo numero sale al 70-80%, evidenziando il carattere progressivo della lesione. Negli adolescenti, questo valore è simile a quello degli adulti e il picco della sua comparsa è tra i 14 e i 15 anni di età.
La conoscenza classica del varicocele afferma che la sua incidenza sul lato sinistro si verifica nell'80 al 95% dei casi, bilateralmente tra il 25 e il 45%, e raramente solo sul lato destro. Tuttavia, questi dati dovrebbero essere rivalutati. Vi sono differenze nei metodi di valutazione utilizzati dai diversi esaminatori (ad esempio, l'esame fisico, il metodo di classificazione del varicocele), nonché differenze nelle condizioni utilizzate in questi studi, come la temperatura ambiente e la popolazione studiata.
Utilizzando metodi radiologici di maggiore sensibilità, alcuni studi considerano il varicocele come una malattia bilaterale il che suggerisce che l'esame fisico non sia molto sensibile e soggetto a variazioni secondo gli esaminatori. Essi mostrano inoltre che la presenza di reflusso controlaterale può essere identificata in circa l'80% dei casi.
Fisiopatologia
La fisiopatologia dell'infertilità causata da varicocele è oggetto di studio ancora oggi, ma vi sono dati molto concreti in particolare negli ultimi anni a causa dei recenti risultati nello studio della biochimica, della biofisica dello sperma e degli studi sui radicali privi di ossigeno, l'interazione tra spermatozoi e la frammentazione del DNA.
Le ipotesi più comuni e più facilmente accettate sono le seguenti:
· Elevazione della temperatura scrotale e testicolare che altererebbe la funzione delle cellule germinali.
· Ipossia testicolare derivante da cambiamenti circolatori locali, con conseguente diminuzione della concentrazione di ossigeno, aumento dell'anidride carbonica e danni al tessuto testicolare.
· Reflusso di metaboliti renali e surrenali (steroidi e catecolamine) attraverso la vena gonadica, con effetti deleteri sui testicoli.
· Altre teorie con enfasi immunologica, ormonale e anche fattori ossidanti aumentati legati al varicocele.
Eziologia
La preponderanza dei varicoceli sul lato sinistro è legata all'anatomia della vena gonadica sinistra e costituisce la base per diverse teorie che cercano di spiegare la sua eziologia. Tra questi, i seguenti spiccano:
· La vena gonadica sinistra è più lunga della destra ed entra ad angolo retto nella vena renale su questo lato. Si forma così una lunga colonna idrostatica, con alta pressione, che dilata il plesso pampiniforme.
· L'insufficienza valvolare nella vena gonadica sinistra può provocare un aumento della pressione trasmessa dalla vena renale al plesso pampiniforme.
· La vena renale sinistra può essere compressa tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore, trasmettendo un aumento di pressione alla vena gonadica, contribuendo alla sua dilatazione. Questo fenomeno è noto come "schiaccianoci".
Diagnosi
La maggior parte dei casi di varicocele è asintomatica. Alcuni pazienti occasionalmente si lamentano di una sensazione di pesantezza, dolore intermittente o aumento del volume scrotale.
A causa dei pochi sintomi, la diagnosi si basa sull'esame fisico dettagliato, che dovrebbe essere eseguito con il paziente in piedi, in un ambiente tranquillo, a una temperatura confortevole che favorisca il rilassamento dei muscoli dello scroto. La manovra di Valsalva, in generale, facilita la visibilità e la palpazione delle vene dilatate.
Il paziente viene successivamente esaminato al fine di valutare altre alterazioni intrascrotali ed il volume dei testicoli, osservando la possibile asimmetria tra i due lati. L'asimmetria testicolare o l'ipotrofia sono indicativi di danni ai testicoli e possono guidare il trattamento chirurgico, soprattutto negli adolescenti.
Secondo il grado di sviluppo, i varicoceli sono classificati come:
· Grado I (piccolo) – palpabili solo con la manovra Valsalva.
· Grado II (moderato) - facilmente palpabili senza questa manovra.
· Grado III (grande) - rilevati visivamente e palpabili con facilità.
Analisi seminale
Le anomalie nella concentrazione e qualità dello sperma sono frequenti nei pazienti sterili con varicocele, ma non sono patognomoniche, come si pensava in precedenza. Rappresentano solo l'anomalia della funzione testicolare.
In breve, l'analisi seminale non deve essere considerata un metodo diagnostico di varicocele, ma è molto utile per l'indicazione terapeutica ed il successivo follow-up.
Test aggiuntivi
Sono stati indicati diversi test complementari per la conferma diagnostica del varicocele o anche per l'individuazione di quelli non trovati all'esame fisico. I principali sono:
Doppler – La sonda viene posizionata sul cordone spermatico, con il paziente in piedi. Un rumore caratteristico (reflusso venoso) è udibile dopo manovra di Valsalva nei pazienti con varicocele.
Eco-Color-Doppler – È un metodo spesso impiegato per la conferma diagnostica di varicocele. È molto utile nella diagnosi di varicocele subclinico controlaterale ad un varicocele diagnosticato durante l'esame clinico, in questi casi la presenza di varicocele subclinico sarà importante nella pianificazione chirurgica.
Infertilità e varicocele
Anche se la maggior parte degli studi dimostra un miglioramento dei parametri seminali e del tasso di gravidanza dopo la correzione varicocele, quasi tutti si basano su dati retrospettivi e incontrollati, utilizzando varie tecniche e follow-up irregolare.
Recenti studi indicano una maggiore frammentazione del DNA negli spermatozoi e la presenza di radicali liberi, influenzando non solo il potenziale di fecondazione naturale, ma anche la capacità di fecondare utilizzando metodi di riproduzione assistita, come la fecondazione classica in vitro (IVF) e l'iniezione di spermatozoi intracitoplasmatica (ICSI). Questi fattori sembrano rappresentare forme più accurate di diagnosi e prognosi rispetto ai parametri tradizionali misurati nell'analisi seminale (concentrazione, motilità e morfologia).
I pazienti con varicocele e infertili hanno alti tassi di frammentazione del DNA negli spermatozoi causata anche da un aumento dei radicali liberi rispetto ai pazienti con varicocele, ma fertili, e ai gruppi di controllo.
La correzione del varicocele non può migliorare i parametri seminali in tutti i pazienti, anche se oltre il 70% dei pazienti presenta un miglioramento significativo dei parametri tradizionali dell'eiaculato, ma sicuramente e indiscutibilmente facilita la gravidanza naturale con nascite vive. Anche se non c'è una gravidanza spontanea, un'altra parte significativa dei pazienti che sarebbero in grado di riprodursi solo con tecniche avanzate di riproduzione assistita (ICSI) sarà ora in grado di ottenere la gravidanza con tecniche di complessità inferiore come la semplice inseminazione intrauterina.
La correzione microchirurgica del varicocele, quando correttamente indicata, oltre ad essere un'ottima opzione per restituire la fertilità naturale alla coppia ha ancora un beneficio di costo migliore rispetto a qualsiasi metodo di riproduzione assistita. Va ricordato che il restauro e la conservazione della funzione testicolare dovrebbe essere considerato un fattore importante nella decisione di proporre la chirurgia, indipendentemente dal fattore "gravidanza".
