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Disturbi minzionali nell'adulto secondari a malattia o lesione neurologica

Le patologie o le lesioni neurologiche possono alterare le fasi di riempimento e di svuotamento vescicale in maniera consistente, in relazione alle zone colpite, alla funzione fisiologica di tali zone ed al fatto che il processo sia di tipo distruttivo oppure irritativo.

Patologie cerebrovascolari. Trombosi, occlusione ed emorragia sono le più comuni cause di ischemia ed infarto in varie zone cerebrali, generalmente all'intorno della capsula interna. Gli effetti sulla minzione dipendono dalla sede e dall’estensione del danno. Dopo l'episodio acuto iniziale, può comparire una ritenzione urinaria dovuta ad areflessia detrusoriale. Non è chiara la neurofisiologia di questo " shock cerebrale ". Successivamente ad un recupero dalla lesione neurologica di entità variabile, un deficit definitivo può divenire evidente nell'arco di settimane o mesi. La più comune manifestazione a distanza di patologia del basso tratto urinario dopo incidente cerebrovascolare (CVA) è costituita dall’iperreflessia detrusoriale. La sensibilità può essere modificata ma generalmente integra, pertanto i pazienti manifestano urgenza e pollachiuria in concomitanza con l'iperreflessia. La compliance è normale. La reazione normale è quella di cercare di inibire l'attività vescicale involontaria mediante contrazione volontaria dello sfintere striato. Se questa manovra ha successo, rimangono presenti solamente urgenza e pollachiuria; in caso contrario, ne risulta urgenza insieme con incontinenza. Non è facilmente definibile l'esatta incidenza immediata ed a distanza di una qualsivoglia disfunzione minzionale, specialmente l'incontinenza, dopo CVA. Si stima che, subito dopo l'evento acuto, l'incontinenza sia presente fra il 44 e lo 83% dei pazienti (3) e che dal 70 al 80% di loro recuperi la continenza con il passare del tempo.

Poiché la disfunzione minzionale dopo CVA è caratterizzata tipicamente da iperreflessia detrusoriale con sinergia sfinterica, è difficile spiegare la relativamente elevata percentuale di incontinenza. I pazienti affetti da lesione esclusivamente a livello dei gangli della base o del talamo presentano una normale funzionalità sfinterica. Questo significa che, allorquando venga avvertita l'insorgenza di una contrazione involontaria, il paziente può volontariamente contrarre lo sfintere striato in modo da interrompere o ridurre considerevolmente l'effetto del riflesso minzionale anomalo. La maggior parte dei pazienti con patologia della corteccia cerebrale e/o della capsula interna non è in grado di contrarre volontariamente lo sfintere striato in tali circostanze. Sebbene gli autori definiscano questo fatto " rilassamento non inibito dello sfintere ", non si tratta di realtà di questo, ma certamente tale termine implica che esista una grave anomalia in questi pazienti nel circuito cerebrale-corticospinale, necessario per il controllo volontario dello sfintere striato. Dopo un episodio di CVA possono altresì essere presenti ipocontrattilità detrusoriale o areflessia. L'esatta incidenza di quest’alterazione quale causa di disturbi minzionali cronici dopo CVA non è certa; è molto piccola nella nostra popolazione di pazienti.

La vera dissinergia detrusore-sfintere striato non si manifesta dopo un episodio di CVA. Si può osservare una pseudodissinergia nel corso dell'esame urodinamico. Questo termine si riferisce ad un " flare " dell’EMG sfinterica nel corso della fase cistometrica di riempimento dovuta al tentativo di inibire una contrazione detrusoriale involontaria mediante contrazione dello sfintere striato. L'attività dello sfintere liscio non è generalmente coinvolta nel CVA. Un basso flusso minzionale ed un elevato residuo in un soggetto con sintomi pre-CVA di disturbo prostatico, indicano generalmente un’ostruzione prostatica, ma è opportuno effettuare uno studio urodinamico prima di sottoporre il paziente ad una procedura disostruttiva, allo scopo di escludere che i sintomi siano dovuti ad un’iperatività detrusoriale associata a ridotta contrattilità (DHIC).

Demenza. La demenza è una patologia scarsamente definita, che comprende atrofia e perdita della sostanza grigia e della sostanza bianca del cervello, particolarmente nei lobi frontali. Essa dà origine a problemi riguardanti la memoria e l'esecuzione di attività che richiedano un’elaborazione intellettiva. Vi possono essere associate patologie vascolari diffuse, malattia di Alzheimer, malattia di Pick, malattia di Jakob-Creutzfeld, sifilide, colpi di calore ed encefaliti. Allorché sia presente un disturbo minzionale, si tratta quasi sempre di incontinenza. È difficile stabilire se tale incontinenza sia dovuta ad un’iperreflessia detrusoriale con il tipo di disfunzione dello sfintere striato osservata in alcuni pazienti dopo CVA, oppure se l'incontinenza rifletta una situazione in cui il soggetto ha semplicemente perduto la consapevolezza del controllo volontario della minzione.

Tumori cerebrali. I tumori cerebrali, sia primitivi sia metastatici, possono determinare una disfunzione minzionale. Le aree più frequentemente coinvolte da tumore cerebrale ed associate ad una disfunzione urinaria sono le zone superiori del lobo frontale (8). Allorquando il disturbo minzionale sia presente, si tratta generalmente di iperreflessia detrusoriale con incontinenza urinaria. Questi soggetti possono presentare una sensibilità marcatamente ridotta riguardante tutto il basso apparato urinario ed in tal caso sono del tutto incapaci anche solo di tentare un’inibizione del riflesso minzionale. L'attività sfinterica, liscia e striata, è generalmente sinergica. Nel corso dell'esame urodinamico è possibile osservare una pseudodissinergia.

Paralisi cerebrale. Con paralisi cerebrale (CP) si indica una lesione non progressiva del cervello nel periodo prenatale o perinatale (alcuni dicono fino a tre anni) che produce una disfunzione neuromuscolare e/o una complessa sintomatologia di disfunzioni cerebrali. L'eziologia è generalmente di tipo infettivo ovvero su base ipossica. I bambini colpiti manifestano un ritardato sviluppo della motilità, incoordinazione motoria, alterata funzionalità muscolare, posture anomale e riflessi esagerati. La maggior parte dei bambini e degli adulti affetti esclusivamente da CP possiedono un normale controllo minzionale e fasi di riempimento e di svuotamento apparentemente normali. L'incidenza delle disfunzioni minzionali non è chiara, poiché i pochi dati disponibili si riferiscono perlopiù a sottocategorie di soggetti che presentano tali sintomi. Andrews ritiene che un terzo o più dei bambini con CP presenti tali disturbi (1). Quando un adulto affetto da CP presenta un’alterazione minzionale di tipo acuto o subacuto, molto probabilmente essa non è correlata alla CP.

Reid e Borzyskowski hanno riportato le loro osservazioni su 27 pazienti affetti da CP, di età compresa fra 3 e 20 anni, giunti alla loro osservazione per disturbi minzionali (41). Incontinenza (74%), pollachiuria (56%), ed urgenza (37%) erano i più comuni sintomi di esordio mentre l'iperreflessia detrusoriale rappresentava la più comune alterazione urodinamica (87% dei pazienti sottoposti all'esame), con un 25% di dissinergia sfinterica. Mayo ha riportato i dati di 33 pazienti affetti da CP, 10 dei quali di età superiore a 20 anni (34). Il sintomo principale in circa la metà dei pazienti era costituito dalla difficoltà alla minzione. L'eziologia della difficoltà ad iniziare volontariamente la minzione era considerata essere connessa con il rilassamento del pavimento pelvico e non con la vera dissinergia dello sfintere striato. L'incontinenza rappresentava il sintomo principale nell'altra metà dei pazienti. Ridotta sensibilità veniva riferita da 17 pazienti su 23 al disotto di 20 anni ed in quattro su dieci al di sopra dei 20. Solo negli adulti era presente ritenzione. Un importante problema che si riscontra in alcuni di questi soggetti e che rende assai difficoltosa la cura è costituito da un elevato grado di ritardo mentale, che rende virtualmente impossibili la collaborazione ed il trattamento interattivo. In tali soggetti il meglio che si può fare consiste talvolta in una valutazione dell'alto apparato urinario mediante ecografia ed in una misurazione del residuo postminzionale, mediante cateterismo oppure ultrasuoni, prendendo poi le opportune decisioni. In quei soggetti che evidenziano un’importante disfunzione, il tipo di alterazione risiede probabilmente, come indicato dall'esame urodinamico, al di sopra del tronco cerebrale e si manifesta in genere con un’iperreflessia detrusoriale con sinergia sfinterica. Può esservi tuttavia anche una lesione spinale e probabilmente questo spiega la presenza, in soggetti con paralisi cerebrale, di dissinergia sfinterica od altri tipi di disfunzione nervosa periferica.

Morbo di Parkinson. Si tratta di una malattia degenerativa che colpisce primariamente il circuito dopaminergico substantia nigra - corpus striatum, dando luogo ad un relativo deficit di dopamina con predominanza colinergica nel corpo striato e perdita di neuroni pigmentati nella sostanza grigia, con associate inclusioni intracitoplasmatiche (corpi di Lewy). I classici sintomi neurologici comprendono bradicinesia, tremore e rigidità. Una disfunzione minzionale è presente nel 35-70% dei pazienti (8, 33, 47). Possono coesistere anche alterazioni detrusoriali ed uretrali precedenti e la sintomatologia può venire modificata dal trattamento per la malattia primaria. Quando i disturbi minzionali sono presenti, si tratta generalmente (50-70%) di urgenza, pollachiuria, nicturia ed urge-incontinence. La restante parte dei pazienti presenta sintomi ostruttivi o misti.

Il più frequente riscontro urodinamico è costituito da iperreflessia detrusoriale (8, 6). Lo sfintere liscio è sinergico. Vi è un certo grado di confusione a proposito dell'interpretazione dell'EMG. È possibile osservare un'attività involontaria sporadica dello sfintere striato, nel corso di una contrazione detrusoriale involontaria, anche nel 60% dei pazienti; essa tuttavia non determina ostruzione e non può essere definita vera dissinergia, in quanto quest'ultima generalmente non è presente (47). Può anche essere presente una pseudodissinergia, così come un ritardo di rilasciamento dello sfintere striato alla partenza della minzione volontaria, entrambi fattori che possono erroneamente essere interpretati urodinamicamente come dissinergia vera. È importante individuare la presenza di uno scarso controllo volontario dello sfintere striato; Staskin e coll. hanno osservato che tale fattore può predisporre ad una più elevata incidenza di incontinenza post chirurgia prostatica (48). Può essere presente una ridotta contrattilità detrusoriale, sotto forma di contrazioni di bassa ampiezza e scarsa durata, o anche entrambe.

Un importante problema nel trattamento del paziente affetto da morbo di Parkinson consiste nel determinare se sia oppure no presente un’ostruzione secondaria all’ipertrofia prostatica. È importante notare che le considerazioni da fare in questi casi sono diverse rispetto ai pazienti post CVA nei quali sia altresì presente ostruzione. La contrattilità detrusoriale nel corso della minzione volontaria non sembra in genere compromessa nei pazienti CVA con iperreflessia detrusoriale e poiché la dissinergia, in questi casi, in pratica non esiste, un basso flusso ed un elevato residuo indicano generalmente la presenza di un'ostruzione prostatica. Un intervento disostruttivo produce generalmente buoni risultati in questi pazienti con sintomatologia primitivamente ostruttiva e può beneficiare anche quelli con sintomi irritativi. In questi ultimi il miglioramento deriva da un aumento della capacità funzionale della vescica, sia come risultato di una riduzione del residuo sia perché il clinico ritiene generalmente più agevole trattare questi pazienti, ora non più ostruiti, con farmaci che riducano la contrattilità detrusoriale. Pazienti maschi affetti da morbo di Parkinson e con identica sintomatologia non sembrano invece trarre analogo vantaggio dall'intervento disostruttivo. A causa della malattia neurologica è possibile che esista una ridotta contrattilità detrusoriale, talvolta associata ad un rallentato rilasciamento sfinterico, per questo motivo in tali soggetti l'intervento potrebbe non dare alcun risultato o addirittura peggiorare i sintomi minzionali. Questi pazienti sono inoltre più predisposti all'incontinenza post-intervento, a causa dell'anomalo controllo sfinterico che invece non si osserva in pazienti post ictus.

Christmas e coll. hanno dimostrato che la somministrazione sottocutanea di un agonista dei recettori dopaminici (apomorfina) è in grado di invertire in modo rapido ed affidabile i periodi " off " del soggetto parkinsoniano (periodi di peggioramento della sintomatologia perlopiù causati dai tempi di somministrazione dei farmaci e dalla natura imprevedibile delle fluttuazioni della motricità) (14). Mediante la ripetizione dello studio video-urodinamico nel corso del miglioramento motorio dovuto alla somministrazione di apomorfina, è possibile distinguere fra ostruzione da ipertrofia prostatica benigna (BPH) e disturbo minzionale neurogeno. Gli autori sottolineano inoltre che l'apomorfina può essere utile in pazienti affetti da gravi disfunzioni minzionali durante le fasi off con nicturia ed incontinenza debilitanti.

Sindrome di Shy-Drager (Atrofia Multisistemica). Si tratta di una disfunzione neurologica poco comune, caratterizzata clinicamente da ipotensione ortostatica, anidrosi e vari gradi di disfunzione cerebellare e parkinsoniana. Sono frequenti disturbi minzionali ed erettivi. Le lesioni neurologiche (perdita di cellule e gliosi) sono state dimostrate nel cervelletto, nella substantia nigra, nel globus pallidus, nel caudato, nel putamen, nell'oliva inferiore, nelle colonne intermediolaterali del midollo spinale e nel nucleo di Onuf (30,4). Maschi e femmine sono colpiti in egual modo intorno alla mezza età. La malattia è progressiva ed ha una prognosi generalmente infausta.

I sintomi minzionali iniziali sono urgenza, frequenza ed urge-incontinence, che si manifestano sino a quattro anni prima della diagnosi, così come la disfunzione erettile. Si osserva frequentemente iperreflessia detrusoriale, come prevedibile in caso di patologia del sistema nervoso centrale, ma può essere anche presente una riduzione di compliance a causa del coinvolgimento del tratto distale del midollo spinale e dei neuroni autonomici che innervano il basso tratto urinario. Con il progredire della malattia, compaiono difficoltà ad iniziare ed a sostenere lo svuotamento, probabilmente a causa di lesioni del ponte e del midollo spinale, generalmente indicatori di una prognosi infausta. Gli studi cistouretrografici e video-urodinamici generalmente evidenziano un collo vescicale aperto (collo vescicale ed uretra prossimale inattivi) e molti pazienti manifestano segni di denervazione dello sfintere striato allo studio elettromiografico. Le disfunzioni dello sfintere liscio e di quello striato predispongono la donna all'incontinenza e rendono la chirurgia disostruttiva prostatica rischiosa nell'uomo. Berger e coll. hanno descritto un’utile differenziazione urodinamica tra sindrome di Shy-Drager e morbo di Parkinson (6). I pazienti parkinsoniani con disfunzioni minzionali presentano generalmente un’iperreflessia detrusoriale con normale compliance, mentre un'incompetenza cervicale si osserva solamente nei pazienti con sindrome di Shy-Drager, ovviamente a parte i pazienti parkinsoniani sottoposti a precedente chirurgia prostatica. Segni elettromiografici di denervazione dello sfintere striato si osservano più frequentemente nella sindrome di Shy-Drager.

Patologie che coinvolgono principalmente il midollo spinale

Sclerosi multipla. La sclerosi multipla è una malattia che colpisce soprattutto il giovane e l'adulto di mezza età, con prevalenza per il sesso femminile. Essa è dovuta ad una demielinizzazione focale dei neuroni, con risparmio relativo degli assoni e conseguente anomalia della conduzione nervosa. Il rallentamento della conduzione nervosa dà luogo a diverse disfunzioni neurologiche le quali sono soggette a periodi di peggioramento e di remissione. Le lesioni (conosciute come placche) possono variare da un millimetro a quattro centimetri e sono diffuse nella sostanza bianca del sistema nervoso (12). Poiché il processo di demielinizzazione coinvolge principalmente le colonne posteriori e laterali del midollo spinale cervicale, non sorprende che le disfunzioni minzionali siano così frequenti. Gli studi autoptici hanno evidenziato quasi costantemente la presenza di demielinizzazione nel midollo spinale cervicale, ma il coinvolgimento dei tratti lombare e sacrale è presente in circa il 40% ed il 18% rispettivamente (9). Lesioni possono inoltre essere presenti anche nella corteccia cerebrale, fornendo così spiegazione del deterioramento intellettivo e/o dell'euforia che si possono altresì osservare (31).

Il 50 - 90% dei pazienti con sclerosi multipla lamenta disturbi minzionali in qualche occasione. Una disfunzione del basso apparato urinario può costituire l'unico sintomo iniziale oppure costituire il complesso dei sintomi iniziali sino anche nel 10% dei pazienti, generalmente in forma di ritenzione urinaria acuta da causa " sconosciuta " oppure come improvvisa comparsa di urgenza e frequenza dovute all’iperreflessia. L'iperreflessia detrusoriale rappresenta la più frequente alterazione urodinamica osservata, presente nel 50-99% dei casi studiati (9,5,12,45). Il 30 - 65% dei pazienti con iperreflessia presenta altresì dissinergia dello sfintere striato. Sino al 60% di quelli con iperreflessia può presentare ridotta contrattilità del detrusore (35), un evento che complica in modo considerevole le possibilità di terapia. Vi può essere inoltre areflessia detrusoriale, presente in genere nel 5 - 20% dei casi. Lo sfintere striato è generalmente sinergico. Chacellor e Blaivas hanno rivisto e riassunto l'incidenza dei tre principali quadri di disfunzione minzionale: [1] iperreflessia detrusoriale con sinergia sfinterica dal 25 al 50% (media 38%); [2] iperreflessia detrusoriale con dissinergia sfinterica dal 24 al 46% (media 29%); [3] areflessia detrusoriale dal 19 al 40% (media 26%)(12).

Poiché la sensibilità è generalmente integra in questi pazienti, occorre cautela nel distinguere fra pseudodissinergia e vera dissinergia dello sfintere striato. Blaivas e coll. hanno suddiviso la dissinergia sfinterica in sottocategorie ed hanno identificato alcune varianti che possono essere più complesse di altre (7). Ad esempio, in una donna con sclerosi multipla un breve periodo di dissinergia sfinterica durante la contrazione detrusoriale (ma che non dia luogo ad eccessiva pressione intravescicale, ad elevato residuo o ad ipertrofia detrusoriale secondaria) può essere del tutto privo di conseguenze, mentre quei casi in cui la dissinergia è più sostenuta (con conseguente maggior pressione e maggior durata) sono più frequentemente associati a complicanze urologiche. Chancellor e Blaivas sottolineano i principali parametri che possono predisporre un paziente con sclerosi multipla a gravi complicanze urologiche: [1] dissinergia sfinterica nell'uomo, [2] elevata pressione detrusoriale in fase di riempimento (maggiore di 40 cmH2O), [3] catetere a permanenza (12).

AIDS.Una serie di 11 pazienti affetti da AIDS con disturbi minzionali è stata pubblicata da Khan e coll. (29). Ritenzione urinaria era presente in sei pazienti. All'esame urodinamico, tre di loro presentavano iperreflessia detrusoriale, quattro areflessia, due ipocontrattilità del detrusore e due ostruzione secondaria a BPH. Gyrtrup e coll. hanno osservato come la disfunzione minzionale sia poco frequente nei pazienti con AIDS, eccetto nei casi terminali (21).

Lesione del midollo spinale .

Una lesione spinale può essere conseguenza di un atto di violenza, di una fattura, di un incidente automobilistico, di tuffo, di lesione vascolare, infezione, prolasso dei dischi, improvvisa grave ipertensione di varia natura. Una completa sezione del midollo è rara ed il grado di deficit neurologico varia con il livello e con la gravità della lesione. I segmenti spinali (ossei) sono numerati per livello vertebrale e possiedono una differente relazione con il midollo spinale ai differenti livelli. Il midollo spinale sacrale inizia approssimativamente a livello dei segmenti T12-L1. Il midollo spinale termina nella cauda equina approssimativamente a livello L2. Possono essere presenti livelli multipli di danno ed anche con un singolo danno iniziale una lesione del midollo può non essere limitata ad un singolo segmento e può estendersi in senso craniale, caudale od entrambi. La tetraplegia incompleta rappresenta il maggior gruppo di pazienti con danno spinale al momento del ricovero ospedaliero (28%), seguita da paraplegia completa (26%), tetraplegia completa (24%) e paraplegia incompleta (18%).

Il funzionamento controllato e coordinato dal basso tratto urinario dipende da una connessione neurologica integra. La contrattilità della vescica e la comparsa delle contrazioni riflesse dipendono dall’integrità del midollo sacrale e dalle relative connessioni afferenti e efferenti. Lesioni complete al di sopra di questo livello ma al disotto della zona di emergenza delle fibre simpatiche determinano generalmente un’iperreflessia detrusoriale, con perdita della sensibilità al di sotto del livello di lesione, sinergia dello sfintere liscio e dissinergia dello sfintere striato. Lesioni al di sopra dei livelli T7 o T8 (livello vertebrale T6) possono determinare dissinergia anche dello sfintere liscio. Tuttavia, sebbene la correlazione tra riscontro neurologico e riscontro urodinamico sia buona, essa è ben lungi dall'essere perfetta ed un esame neurologico non deve essere trascurato in questi pazienti al fine di definire i fattori di rischio e la terapia.

Shock Spinale. In seguito ad una grave lesione spinale, si determina un quadro di " shock spinale ", caratterizzato da ridotta eccitabilità dei segmenti midollari al livello ed al disotto del livello di lesione. Al disotto di tale livello vi è assenza di attività riflessa somatica ed è presente paralisi muscolare flaccida. Sebbene si parli classicamente di un’areflessia generalizzata al di sotto del livello di lesione, della durata di giorni o mesi, Thomas e O'Flynn affermano che i riflessi somatici più periferici dei segmenti spinali (i riflessi anale e bulbocavernoso) possono non scomparire del tutto o, se a ciò accade, possono ritornare nel giro di minuti od ore dal trauma (52).

Lo shock spinale comprende anche l'annullamento dell'attività autonomica insieme a quella somatica e la vescica si presenta acontrattile ed areflessica. Radiologicamente, la vescica presenta un contorno regolare senza segni di trabecolatura. Il collo vescicale si presenta generalmente chiuso e competente a meno che vi sia stata una precedente chirurgia prostatica ovvero in alcuni casi di lesione a livello dorsolombare e probabilmente simpatico (50). Lo sfintere liscio appare funzionante. È possibile registrare una qualche attività elettromiografica dallo sfintere striato, mentre la massima pressione di chiusura uretrale è inferiore al normale sebbene conservata a livello della zona dello sfintere esterno; è tuttavia assente il normale riflesso di guardia e non vi è controllo volontario (18).

Poiché il tono sfinterico è mantenuto, non vi è generalmente incontinenza a meno che vi sia una grave sovradistensione vescicale. Con il passare del tempo occorre prestare la massima attenzione al fine di mantenere una bassa pressione di riempimento vescicale e di evitare ogni manovra che possa compromettere tale obiettivo. La ritenzione urinaria rappresenta la regola ed è perciò necessaria la cateterizzazione.

Se il midollo spinale distale è intatto ma semplicemente separato dai centri superiori, vi è generalmente una ripresa della contrattilità detrusoriale. Inizialmente tale attività riflessa è scarsa e determina solamente deboli variazioni pressorie, ma la forza e la durata di tali contrazioni aumentano progressivamente dando luogo a minzioni involontarie, generalmente con uno svuotamento vescicale incompleto. Questa ripresa dell'attività vescicale riflessa si manifesta generalmente mediante minzioni involontarie negli intervalli fra i cateterismi e si accompagna in genere alla ripresa dei riflessi tendinei profondi degli arti inferiori. Questo periodo dura generalmente da 6 a 12 settimane nelle lesioni spinali soprasacrali complete ma può protrarsi anche uno o due anni. Può essere di durata inferiore nelle lesioni soprasacrali incomplete ed addirittura di soli pochi giorni in alcuni pazienti.

Lesione spinale soprasacrale. Dopo la risoluzione della fase di shock spinale, il quadro caratteristico risultante in un paziente con lesione completa al di sopra del midollo sacrale comprende iperreflessia detrusoriale, sinergia dello sfintere liscio (con lesioni al disotto delle emergenze simpatiche) e dissinergia dello sfintere striato (50,52). L'esame neurologico evidenzia spasticità della muscolatura scheletrica distalmente alla lesione, accentuati riflessi tendinei profondi e normali riflessi plantari. La sensibilità, superficiale e profonda, è compromessa. La dissinergia dello sfintere striato determina un’ostruzione funzionale con svuotamento difficoltoso ed elevata pressione detrusoriale. In certi casi può esservi incompleto svuotamento vescicale a causa di una contrazione detrusoriale debole o assente. Questo fenomeno sembra presentarsi più frequentemente nelle lesioni vicine al cono midollare rispetto a quelle più prossimali. Tale comportamento può dipendere inoltre da una lesione occulta oppure dall’integrità degli archi riflessi i quali danno origine ad un’inibizione detrusoriale da eccessiva contrazione muscolare pelvica, od ancora a causa della perdita degli impulsi facilitanti superiori che normalmente compaiono dopo l'iniziale incremento pressorio in seguito alla contrazione detrusoriale (52). Una volta stabilitosi il riflesso minzionale, esso può venire attivato o rinforzato dalla stimolazione di certi dermatomeri, ad esempio con la percussione della zona sovrapubica. Gli effetti urodinamici della dissinergia dello sfintere striato possono variare in gravità (le lesioni complete danno quadri generalmente più gravi, le contrazioni detrusoriali continue sono peggiori rispetto a quelle intermittenti) e rispetto al sesso (maggiori problemi nel maschio che nella femmina).

Da un punto di vista funzionale il disturbo minzionale di più comune riscontro nelle lesioni spinali soprasacrali è costituito dall'alterazione sia della fase di svuotamento ed immagazzinamento sia della fase di svuotamento. Nel caso le pressioni vescicali siano sufficientemente basse oppure nel caso possano essere mantenute sufficientemente basse mediante metodiche chirurgiche o farmacologiche, il problema può essere affrontato in prima battuta come se fosse un difetto di svuotamento, utilizzando la metodica del cateterismo ad intermittenza. In alternativa, è possibile effettuare una sfinterotomia ovvero applicare uno stent nei soggetti maschili, in modo da ridurre le resistenze uretrali. Il risultante problema di immagazzinamento può essere trattato mediante stimolazioni periodiche oppure mediante una raccoglitore esterno. Nei pazienti affetti da lesione spinale che possiedono una buona manualità, la scelta più comune è quella del cateterismo ad intermittenza. La stimolazione elettrica delle radici sacrali anteriori insieme a qualche forma deafferentazione rappresentano una scelta possibile. Come con tutti i pazienti affetti da problemi neurologici, è necessario effettuare un'attenta valutazione iniziale ed un periodico follow-up al fine di identificare e correggere i possibili fattori di rischio: sovradistensione vescicale, alte pressioni detrusoriali, elevata pressione di chiusura uretrale, reflusso vescico-ureterale, calcolosi ed infezioni.

Lesione spinale a livello sacrale. Dopo la fuoriuscita dalla fase di shock spinale, vi è generalmente una ridotta risposta dei riflessi tendinei profondi al di sotto del livello di lesione, con grado variabile di paralisi flaccida. La sensibilità è generalmente assente al di sotto del livello lesionale. Inizialmente, in genere, è presente areflessia detrusoriale con compliance elevata o normale, ma può svilupparsi una riduzione di compliance, complicanza osservata in alcune lesioni neurologiche a livello sacrale o distalmente a questo e che costituisce probabilmente una complessa risposta alla decentralizzazione neurologica (36,18). È sorprendente notare che come vi sia scarso accordo a proposito della possibile evoluzione funzionale del collo vescicale o dello sfintere liscio dopo una lesione del midollo sacrale. Il classico riscontro funzionale è quello di uno sfintere liscio competente ma che non si rilascia, insieme con uno sfintere striato che mantiene un certo tono ma non è più sotto controllo volontario. In entrambe le strutture la pressione di chiusura si riduce (50,52). Tardivamente, tuttavia, il collo vescicale può divenire " aperto " (26). I tentativi di minzione mediante torchio addominale determinano una " ostruzione " a livello del collo vescicale (se questo è chiuso) oppure a livello dello sfintere distale(18,52). Potenziali fattori di rischio sono quelli precedentemente descritti, con particolare enfasi sulla pressione di riempimento vescicale, la quale può dare luogo in modo silente ad uno scompenso dell'alto apparato urinario pur in assenza di reflusso vescico-ureterale. Il trattamento di tali pazienti è generalmente rivolto ad ottenere o mantenere una bassa pressione di riempimento, risolvendo il problema del mancato svuotamento mediante cateterismo ad intermittenza. Un trattamento farmacologico oppure mediante elettrostimolazione può essere utile in determinate circostanze per facilitare lo svuotamento.

Correlazioni neurologiche ed urodinamiche nelle lesioni spinali. Sebbene generalmente precisa, la corrispondenza tra riscontro obiettivo neurologico e riscontro urodinamico nelle lesioni spinali sacrali e soprasacrali non è perfetta. A questo proposito occorre tenere presenti alcuni fattori. Primo, è talvolta una questione di definizione decidere se una lesione è completa o incompleta, ed una lesione completa dal punto di vista somatico può non tradursi in una lesione completa dal punto di vista autonomico, e viceversa. Possono poi coesistere numerose lesioni a diversi livelli, anche nel caso sia possibile osservare dal punto di vista somatico un singolo livello lesionale. Anche considerando queste situazioni, tuttavia, non è possibile spiegare tutte le discrepanze. La gestione dell'apparato urinario in tali pazienti deve essere basata su principi e riscontri urodinamici piuttosto che su deduzioni dall'anamnesi e dall’esame neurologico. Analogamente, sebbene le informazioni riguardanti la " classica " lesione completa siano per la maggior parte valide, non si dovrebbero trarre conclusioni neurologiche solamente sulla base del riscontro urodinamico.

Iperreflessia autonomica. L'iperreflessia autonomica (disreflessia autonomica) rappresenta una situazione di emergenza o potenzialmente fatale caratteristica del paziente lesionato midollare. Essa rappresenta una risposta autonomica (principalmente di tipo simpatico) acuta e disordinata a specifici stimoli nel paziente con lesione spinale al di sopra dei livelli T6-T8 (emergenza del simpatico) (53). Essa è più frequente nelle lesioni cervicali (60%) rispetto a quelle toraciche (20%). L'insorgenza dopo il trauma è variabile - generalmente dopo la fase di shock spinale ma anche sino a cinque anni dopo il trauma. Requisito necessario è la persistenza di conduzione nel midollo distale.

Dal punto di vista sintomatologico, si tratta di una sindrome da eccessiva attività simpatica in risposta a stimoli al di sotto del livello di lesione. I sintomi sono cefalea, ipertensione e vampate di calore al viso ed al corpo al di sopra del livello di lesione, con sudorazione. Vi è generalmente bradicardia, sebbene possano essere presenti anche tachicardia o aritmie. L'ipertensione può essere di grado variabile, dal causare una modesta cefalea prima dello svuotamento vescicale sino ad emorragie cerebrali potenzialmente fatali.

Gli stimoli per questa esagerata risposta derivano generalmente dalla vescica o dal retto. La crisi può essere scatenata da una semplice manovra strumentale, sostituzione od ostruzione di un catetere, ed in tal caso si risolve rapidamente dopo la rimozione dello stimolo. Altre cause o fattori esacerbanti possono essere la presenza di fecalomi, di altre patologie gastrointestinali, fratture delle ossa lunghe ed ulcere da decubito.

Sono costantemente presenti dissinergia dello sfintere striato ed iperreflessia detrusoriale. Anche la dissinergia dello sfintere liscio fa generalmente parte della sindrome, perlomeno nel maschio. La base fisiopatologica è quella di una stimolazione nocicettiva da parte di impulsi afferenti che risalgono lungo il midollo ed attivano una risposta motoria riflessa che determina spasmo delle arteriole, orripilazione, spasmi viscerali e sudorazione. Normalmente, tali riflessi verrebbero ad esser inibiti mediante un output secondario dal midollo, ma a causa della lesione spinale ciò non avviene al di sotto del livello lesionale. Idealmente, qualsiasi procedura endoscopica in pazienti a rischio di tale sindrome dovrebbe essere effettuata sotto anestesia spinale oppure sotto anestesia generale con accurato monitoraggio. Gli effetti emodinamici di questa sindrome possono essere trattati nel caso acuto mediante ganglioplegici o alfa-bloccanti. La nifepidina per via orale (10 mg) si è dimostrata in grado di prevenire tale sindrome se viene somministrata per os 30 minuti prima della cistoscopia (17). Essa previene probabilmente la contrazione della muscolatura liscia mediante il suo effetto calcio-antagonista e previene pertanto l'aumento delle resistenze vascolari periferiche che normalmente si osserva dopo una stimolazione simpatica. In caso di stimolazioni più potenzialmente nocicettive quali l'elettroejaculazione, Steinberger e coll. raccomandano una profilassi orale con 20 mg di nifepidina, in base alla loro osservazione di un incremento pressorio significativamente ridotto durante il trattamento (49). Chancellor e coll. hanno riferito sull'impiego della terazosina (un alfa-1 inibitore selettivo) per la gestione a lungo termine (tre mesi di studio) e la profilassi (13). Una dose di 5 mg assunta alla sera riduceva la gravità della crisi, mentre non venivano modificate la funzione erettile e la pressione sanguigna. La profilassi, tuttavia, non annulla la necessità di un attento monitoraggio nel corso delle procedure provocative. Vi sono pazienti con grave disreflessia non responsiva a correzione urodinamica ed a profilassi orale. In tali sfortunati pazienti, sono state utilizzate alcune procedure quali simpatectomia, neurectomia sacrale, rizotomia, cordectomia, gangliectomia delle radici sacrali (53).

Lesione spinale nella donna. In questa categoria di pazienti si incontrano particolari difficoltà a causa della mancanza di un opportuno sistema esterno di raccolta delle urine. Un’adeguata funzione vescicale di immagazzinamento si può generalmente ottenere sia farmacologicamente sia chirurgicamente e la donna paraplegia può generalmente utilizzare il cateterismo ad intermittenza. Sebbene poche donne tetraplegiche possano essere addestrate all'autocateterismo, per la maggior parte di loro non vi è alcuna concreta alternativa al catetere a dimora (32). McGuire e Savastano sottolineano che il catetere permanente può non essere ben tollerato nel lungo periodo, come talvolta riferito, poiché possono comparire significative perdite d'urina attorno al catetere ed anche danni all'alto apparato urinario (38). Per quelle pazienti con lesione spinale che possono essere sottoposte a cateterismo ad intermittenza o dispongono di un'assistenza per tutta la giornata, è ragionevole pensare di ottenere un'adeguata funzione vescicale di raccolta. Per le altre, le alternative sono scarse e complicate. Nel complesso, tuttavia, la donna sembra andare incontro a minori complicanze ed a minore mortalità da patologie dell'apparato urinario nella lesione midollare rispetto al maschio con pari età e livello lesionale. In particolare, la donna sembra presentare minori problemi di ostruzione e di incontinenza (20).

Disrafismo spinale. Sebbene rappresenti principalmente un problema pediatrico, è opportuno fare alcune considerazioni sull'adulto portatore di questa anomalia. McGuire e Denil(37) evidenziano che, in seguito ai progressi nel trattamento del bambino affetto da mielodisplasia, le disfunzioni urologiche divengono spesso un problema nell'adulto affetto da questa patologia. Nella loro esperienza, il tipico paziente mielodisplasico presenta una vescica areflessica con un collo vescicale aperto. La vescica si lascia riempire generalmente sino a che la residua pressione basale di chiusura dello sfintere esterno viene raggiunta, dopodiché compare perdita d'urina. Può inoltre manifestarsi incontinenza da sforzo, in rapporto alle variazioni della pressione intraaddominale. Una piccola percentuale (10-15%) dei pazienti evidenzia una dissinergia detrusore-sfintere striato ma questi soggetti presentano una normale funzione del collo vescicale per cui, se l'attività riflessa detrusoriale viene controllata, non vi è incontinenza. Essi hanno notato che dopo la pubertà la maggior parte dei pazienti mielodisplasici manifesta un miglioramento della continenza, ma a tale età ed anche dopo essi sono meno disposti a tollerare un qualsivoglia grado di incontinenza. Nei pazienti adulti i problemi riscontrati nel bambino mielodisplasico ancora esistono, ma sono spesso associati ad un precedente intervento chirurgico, a disfunzione dell'alto apparato e ad una qualche forma di derivazione urinaria. Nella donna adulta, il problema è generalmente quello di aumentare la funzione dello sfintere uretrale senza creare un eccesso di chiusura che possa determinare una modificazione della compliance vescicale. Il trattamento mediante infiltrazione periuretrale allo scopo di ottenere la continenza può sostituire in questi casi lo sling pubo-vaginale e lo sfintere artificiale. McGuire e Denil sottolineano come l'incontinenza nel maschio adulto mielodisplasico segua le stesse regole generali rispetto alla femmina, per cui i materiali iniettabili possono fornire buoni risultati anche in tali pazienti(37). Qualora l'uretra sia ampiamente dilatata ed in qualche modo rigida e nessuna procedura da sola posso garantire una chiusura sufficiente, è possibile associare uno " sling prostatico " all'infiltrazione periuretrale di collagene. Il soggetto che raggiunge la continenza dovrà naturalmente effettuare autocateterismi.

È opportuno notare che la parola " classico " può comportare differenti riscontri urodinamici per differenti gruppi di specialisti, ma in nessun caso l'incapacità dell'esame neurologico nel predire un comportamento urodinamico è più palese che nei pazienti con mielomeningocele. Webster e coll. hanno ad esempio classificato dal punto di vista urodinamico un elevato numero di pazienti affetti da mielomeningocele nel modo seguente: il 62% presentava iperreflessia detrusoriale, mentre il 38% presentava areflessia, di questi 30 su 34 presentavano ridotta compliance con elevata pressione vescicale al termine del riempimento (55). Il comportamento dello sfintere striato veniva classificato in modo seguente: vera dissinergia detrusore-sfintere striato nel 15%, sfintere apparentemente innervato ma rigido nel 15%, nessuna evidenza di denervazione sfinterica nel 69%.

Tabe dorsale, anemia perniciosa. Sebbene la mielopatia sifilitica stia scomparendo come rilevante problema neurologico, il coinvolgimento delle colonne dorsali e delle radici sacrali posteriori del midollo spinale può determinare perdita di sensibilità vescicale ed elevato residuo postminzionale ed essere pertanto causa di " sensory neurogenic bladder". Nonostante essa rappresenti la " classica " vescica tabetica, vi sono delle pubblicazioni riguardanti alcuni pazienti che evidenziavano solamente la tabe quale causa ovvia della loro disfunzione minzionale e che presentavano ridotta compliance o iperreflessia detrusoriale (59, 23). Un'altra causa spinale della classica " sensory bladder " è l’oggi poco comune anemia perniciosa, che dava luogo a questa patologia a causa di una concomitante degenerazione subacuta delle colonne dorsolaterali del midollo spinale.

Poliomielite. Quando presente, il disturbo minzionale nella poliomielite è quello di una tipica " motor neurogenic bladder" con ritenzione urinaria, areflessia detrusoriale e normale sensibilità. L'incidenza di tale disfunzione nel paziente poliomielitico è stata riportata in una percentuale tra il 4 e il 42%.

Patologie distali al midollo spinale

Patologia dei dischi. La maggior parte delle protrusioni discali comprime le radici spinali negli spazi L4-L5 o L5-S1. Ne possono conseguire disturbi minzionali i quali si manifestano insieme ai classici segni clinici di dolore alla parte bassa della schiena irradiato lungo le corrispondenti radici coinvolte. All'esame obiettivo si può riscontrare perdita dei riflessi e della sensibilità.

Uno dei maggiori studi su tali pazienti è quello di Sandre e coll. (43). Dopo aver citato il fatto che in letteratura l'incidenza delle disfunzioni minzionali da prolasso del disco varia dal 1 al 18%, essi hanno studiato 82 pazienti con disfunzioni minzionali e prolasso discale. Le loro osservazioni sono simili a quelle della maggior parte degli studi (2) per il fatto che il principale riscontro urodinamico era quello di una vescica areflessica a normale compliance associata a normale innervazione od a incompleta denervazione della muscolatura perineale. Gli autori offrono due possibili ipotesi per spiegare la minore incidenza di ridotta compliance nella lesione radicolare secondaria a prolasso del disco rispetto a quella da mielomeningocele. La prima possibilità è quella che la lesione sia primariamente sensitiva; la seconda è che essa rappresenti semplicemente una lesione incompleta delle fibre pregangliari parasimpatiche. I pazienti possono anche occasionalmente evidenziare un’iperreflessia detrusoriale attribuibile ad un’irritazione delle radici nervose (40).

I pazienti con disturbi minzionali si presentano generalmente con minzione difficoltosa, disuria o ritenzione urinaria. È opportuno notare che una laminectomia potrebbe non migliorare la funzione vescicale, ed è pertanto opportuno effettuare una preliminare valutazione urodinamica, poiché potrebbe essere difficile in questi casi determinare se la disfunzione minzionale dipenda dalla patologia discale o dalle modificazioni secondarie all'intervento chirurgico.

Stenosi del midollo spinale. Stenosi del midollo spinale è un termine applicato a qualunque restringimento del canale midollare, dei canali delle radici nervose o dei forami intervertebrali. Essa può essere congenita, progressiva o acquisita in origine. La compressione delle radici nervose del midollo può determinare danno neuronale, ischemia o edema. Una stenosi spinale può esistere anche senza prolasso del disco. I sintomi possono andare da quelli conseguenti alla compressione del canale cervicale, alla sindrome della cauda equina, con corrispondenti riscontri urodinamici (46). Dolore alla schiena ed agli arti inferiori, crampi e parestesie conseguenti ad uno sforzo e che migliorano con il riposo sono i classici sintomi di una stenosi lombare dovuta a spondilosi e si ritiene siano determinati dall'ischemia delle radici nervose sacrali. I riscontri urodinamici dipendono dal livello e dall'entità del danno midollare o radicolare. Deen e coll. hanno riferito di un miglioramento soggettivo in più del 50% di tali pazienti con disfunzione minzionale trattati mediante laminectomia decompressiva (16). Nelle stenosi del midollo spinale da spondilite cervicale vi possono essere iper o ipoattività detrusoriale, in relazione al fatto che la patologia primitiva determini una compressione del tratto inibitorio reticolo-spinale oppure vi sia una mielopatia nel funicolo posteriore che trasporta la sensibilità propriocettiva (51). Poiché non vi è nessun preciso pattern disfunzionale con alcun tipo di stenosi spinale, lo studio urodinamico anche in questo caso rappresenta il punto fondamentale per una terapia razionale.

Chirurgia radicale pelvica. Disturbi minzionali successivi ad una lesione del plesso pelvico sono presenti frequentemente dopo una resezione addomino-perineale e dopo un’isterectomia radicale. Nel 10-60% di questi pazienti è possibile il riscontro di una disfunzione del basso apparato urinario dopo tali interventi e nel 15-20% il disturbo minzionale è permanente (36, 39). La lesione può essere determinata da denervazione o defunzionalizzazione, da stiramento dei nervi o da loro incarceramento cicatriziale, da trauma vescicale o uretrale diretto o da devascolarizzazione vescicale. Anche un trattamento adiuvante, quale una chemioterapia o una radioterapia, possono avere un qualche ruolo. Il tipo di disturbo minzionale che si viene a creare dipende dai nervi specificamente coinvolti, dall'entità della lesione e dal possibile pattern di reinnervazione o innervazione alterata che ne può conseguire nel tempo. Nel caso di disfunzione minzionale permanente secondaria a chirurgia radicale pelvica, il quadro è generalmente quello di una perdita o di un’alterazione della contrazione volontaria detrusoriale (areflessia detrusoriale), con un’ostruzione che dal punto di vista urodinamico potrebbe essere determinata da un persistente tono sfinterico che non risponde al rilasciamento volontario. La componente sfinterica liscia appare spesso aperta e non funzionale. È tuttora oggetto di discussione se tale fenomeno sia dovuto ad un danno parasimpatico o delle terminazioni simpatiche o se prenda origine dall'effetto idrodinamico di ostruzione a livello dello sfintere striato. È comune in questi pazienti una riduzione della compliance e tale fatto, insieme alla " ostruzione " determinata dal tono sfinterico, può dare origine a disfunzioni sia della fase di riempimento che di quella di svuotamento. Questi pazienti lamentano spesso perdita urinaria attraverso lo sfintere distale e sono inoltre incapaci di svuotare la vescica poiché, sebbene possano aumentare la pressione intravescicale, non sono in grado di ottenere nulla che assomigli ad una vera contrazione detrusoriale. Il paziente si presenta spesso con incontinenza urinaria che tipicamente è più evidente in seguito ad aumenti della pressione intraaddominale. Tale fatto è generalmente più evidente nella femmina, poiché la ghiandola prostatica nel maschio spesso maschera un equivalente deficit della funzione di chiusura uretrale. In alternativa, i pazienti possono presentare gradi variabili di ritenzione.

L'esame urodinamico può evidenziare una riduzione della compliance, una scarsa funzionalità della chiusura uretrale prossimale, una perdita del controllo volontario dello sfintere striato ed una positività al test con betanecolo. I possibili rischi per l'alto apparato urinario sono correlati alla pressione intravescicale ed alla leak point pressure detrusoriale e l'obiettivo della terapia è sempre quello di ottenere una fase di immagazzinamento a bassa pressione, con svuotamento periodico. La tentazione di effettuare una disostruzione prostatica deve essere evitata sino a che non esista una chiara dimostrazione della presenza di ostruzione a tale livello. In caso contrario, tale intervento semplicemente riduce ulteriormente la funzione sfinterica uretrale e può quindi originare o peggiorare un'incontinenza urinaria. Molte di queste disfunzioni sono transitorie e non sarà mai abbastanza condannata la tentazione di " fare qualcosa " oltre all'esecuzione dei cateterismi ad intermittenza precocemente dopo l'intervento, specialmente in quei pazienti con poca o nessuna notizia di precedente disturbo minzionale. Il nostro orientamento con questi pazienti è quello di dimetterli con indicazione al cateterismo ad intermittenza, convocandoli successivamente per uno studio urodinamico completo. Molte delle alterazioni che seguono una chirurgia radicale pelvica sono simili a quelle osservate nelle malattie e nelle lesioni del midollo sacrale. In un eccellente studio sulla riduzione della compliance vescicale dopo decentralizzazione, Sislow e Mayo hanno osservato una maggiore prevalenza di tale fenomeno nei pazienti che erano stati sottoposti a chirurgia radicale pelvica rispetto a quelli che avevano subito una lesione del tipo cono-cauda (44).

Herpes Zoster. L'invasione delle radici sacrali posteriori e dei gangli delle radici sacrali dorsali da parte del virus herpes zoster può causare ritenzione urinaria ed areflessia detrusoriale anche giorni o settimane dopo le manifestazioni della malattia virale (42). Generalmente sono presenti anche le eruzioni cutanee dolorose secondarie all'infezione virale, ma inizialmente vi possono essere anche solo febbre e malessere con parestesie del perineo e delle cosce e stipsi. Vi può anche essere un'incontinenza urinaria secondaria ad un’iperreflessia detrusoriale, ma la fisiopatologia è incerta a meno che sia correlabile all'irritazione delle radici nervose (11). La cistoscopia può evidenziare la presenza di vescicole sulla mucosa vescicale simili a quelle osservate sulla cute. La risoluzione spontanea avviene generalmente in uno o due mesi.

Diabete mellito. Il diabete rappresenta la più comune causa di neuropatia periferica in Europa e nel Nordamerica. Lo spettro clinico delle disfunzioni minzionali che ad esso si associano è stato ben studiato (25, 27, 4). Un’acuta crisi iperglicemica riduce la funzionalità dei nervi. Un’iperglicemia cronica si associa alla perdita di fibre mieliniche e non mieliniche, a degenerazione Walleriana ed a riproduzione irregolare di fibre nervose (15). I meccanismi ipotizzati comprendono [1] aumentato accumulo di polioli (sorbitolo) a partire dal glucosio attraverso il circuito aldolasi-reduttasi, con conseguente ridotta attività Na/K ATPasica e [2] formazione di prodotti terminali di glicosilazione avanzata da glucosio.

La neuropatia tende a svilupparsi nei pazienti di età media ed avanzata affetti da diabete di lunga durata o scarsamente controllato. L'esatta incidenza dei disturbi minzionali è ignota, poiché pazienti non selezionati generalmente non lamentano disturbi vescicali. Se interrogati in modo specifico, dal 5 al 50% però riferiscono sintomi di disfunzione minzionale. In studi su pazienti diabetici selezionati, fino ad un terzo presentano una disfunzione vescicale allo studio urodinamico (4). Frimodt-Moller ha coniato il termine " cistopatia diabetica" per descrivere il coinvolgimento del basso apparato urinario in questa patologia (19). Il quadro classico di neuropatia e dell’associata disfunzione del basso apparato urinario è quello di una neuropatia primitivamente di tipo sensoriale, che causa inizialmente la comparsa insidiosa di un'alterata sensibilità vescicale. Ne consegue un graduale incremento dell'intervallo di tempo fra le minzioni, che può progredire sino al punto in cui il paziente urina solamente una o due volte al giorno senza neppure percepire una sensazione di urgenza. Se tale situazione perdura, si va incontro progressivamente a distensione vescicale con successivo scompenso. In conseguenza di ciò il detrusore subisce una perdita di capacità contrattile. Attualmente si parla di neuropatia sia sensitiva che motoria nella patogenesi del disturbo, con la componente motoria che contribuisce alla riduzione della contrattilità vescicale.

Il tipico riscontro urodinamico comprende alterata sensibilità vescicale, aumentata capacità cistometrica, ridotta contrattilità detrusoriale, flusso patologico e, col tempo, aumento del residuo. La principale diagnosi differenziale va posta generalmente rispetto all’ostruzione, poiché entrambe le condizioni determinano di regola una riduzione del flusso. Le caratteristiche flussometriche dei diabetici sono tuttavia generalmente quelle di una spinta addominale ed uno studio pressione/flusso può, pertanto, differenziare agevolmente le due patologie. Si possono inoltre osservare contrazioni detrusoriali involontarie. Se queste sono dovute al diabete e non ad una concomitante patologia (ostruzione, instabilità detrusoriale), la causa deve risiedere in una neuropatia al di fuori della vescica. La dissinergia dello sfintere liscio o dello striato non è generalmente presente nella cistopatia diabetica ma potrebbe erroneamente essere diagnostica in uno studio urodinamico incompleto – la sola spinta addominale non è in grado di aprire il collo vescicale e può dare origine ad una pseudodissinergia. Il ricorso precoce ad una minzione ad orario eviterà quella parte di danno detrusoriale dovuto alla distensione cronica. Kaplan e coll. (24) hanno pubblicato uno studio retrospettivo su 182 pazienti diabetici nel quale si rileva come la " classica " cistopatia diabetica possa rappresentare la principale forma di disfunzione del basso apparato urinario in questo gruppo. Il 55% presentava contrazioni detrusoriali involontarie, il 23% contrattilità detrusoriale ridotta, il 10% areflessia detrusoriale ed il 11% disfunzioni non precisate. Nei 42 pazienti di tale gruppo con segni di patologia midollare sacrale, il 50% presentava una difettosa contrattilità detrusoriale ed il 24% areflessia. Sebbene alcuni dei 100 pazienti che presentavano contrazione involontaria potesse avere altri fattori favorenti tale iperattività, è opportuno ribadire che lo studio urodinamico è di assoluta importanza nei pazienti diabetici prima della scelta di un trattamento.

Sindrome di Guillan-Barre (GBS). La GBS è una patologia demielinizzante infiammatoria del sistema nervoso periferico dagli esiti potenzialmente fatali. Essa prende origine da una risposta immune aberrante diretta contro i componenti dei nervi periferici (22). Clinicamente essa si manifesta come una poliradicolomielite, frequentemente dopo un'infezione od una vaccinazione. La paralisi motoria si manifesta inizialmente negli arti inferiori e prosegue in senso prossimale. La neuropatia autonomica rappresenta una complicanza frequente. Aritmie cardiache, iper ed ipotensione, disfunzioni intestinali e sessuali possono altresì essere presenti. In molteplici studi è stata riscontrata una percentuale di ritenzione urinaria dal 11 al 30% (60). Il problema minzionale può essere opportunamente gestito mediante cateterismo ad intermittenza, nell'attesa e nella speranza della remissione della malattia.