Vescica Neurologica - Principi Generali Di Terapia Neuro-Urologica

1. La riabilitazione perineale.

Nonostante per molto tempo la riabilitazione perineale sia stata considerata non indicata nel paziente neurologico, tale terapia può essere utilizzata sia in alcune neuropatie periferiche incomplete in grado di causare un quadro di insufficienza sfinterica, sia, paradossalmente, in alcune lesioni midollari complete in appoggio o in alternativa alla terapia farmacologica nel trattamento dell’iperreflessia detrusoriale. Tale trattamento è stato anche utilizzato nelle lesioni centrali nel tentativo di restituire un certo grado di controllo volontario sul perineo.

2. Il cateterismo ad intermittenza.

Tale terapia può definirsi coronata da successo soltanto quando è in grado di assicurare una continenza completa ed assoluta tra un cateterismo e l’altro. Quando così non è, occorre avere il coraggio di rivalutare la situazione e di orientarsi verso un programma terapeutico diverso, magari più invasivo, quale può essere un intervento di sfinterotomia.

3. La terapia farmacologica.

I farmaci che più frequentemente vengono utilizzati in campo neurourologico sono gli anticolinergici (nella iperreflessia detrusoriale) e gli alfalitici, questi ultimi non tanto nel tentativo di risolvere un ostruzione di tipo funzionale, quanto piuttosto per il trattamento della disreflessia autonoma.

Nel caso di spasticità somatica di notevole grado, non rispondente alla terapia convenzionale, si può ricorrere al Baclofen intratecale (impianto chirurgico-sottocutaneo di pompa che effettua infusione continua del farmaco miorilassante nello spazio subaracnoideo). Tale terapia ha dimostrato di  possedere un effetto bilanciante anche sul basso apparato urinario (riduzione della iperreflessia detrusoriale e delle resistenze uretrali).

4. La terapia chirurgica.

Le procedure chirurgiche nella terapia neurourologica comprendono: la sfinterotomia, l’impianto di sfintere artificiale, le enterocistoplastiche, la neurochirurgia urologica.

QUADRI CLINICI

La valutazione diagnostica (essenzialmente basata sull’esame video-urodinamico)

deve metterci in condizione di identificare quanto più precocemente possibile quelle situazioni che possono essere definite a rischio: l’iperreflessia detrusoriale, con grave dissinergia sfinterica; l’areflessia detrusoriale con ipertonia vescicale (riduzione della compliance vescicale). La distinzione tra situazione a rischio e non è di fondamentale importanza dato che ad ognuna di queste situazioni corrisponderà un programma terapeutico-riabilitativo differente.

1. Areflessia detrusoriale con conservazione delle resistenze uretrali: paziente continente, ma ritenzionista (totale o parziale). Condizione ideale per porre l’indicazione all’autocateterismo ad intermittenza. Sconsigliate vivamente in questi casi le manovre di svuotamento vescicale, quale la manovra di Valsalva o di Credé, in quanto a rischio per l’alto apparato urinario proprio a causa della conservazione delle resistenze uretrali.
2. Areflessia detrusoriale con resistenze uretrali ridotte: paziente incontinente e parzialmente ritenzionista. Il paziente viene addestrato ad uno svuotamento vescicale autonomo mediante la manovra di Valsalva o di Credé. Il più delle volte il problema della ritenzione viene risolto. Il problema dell’incontinenza è risolvibile ricorrendo in casi selezionati all’impianto di protesi sfinterica idraulica. A tale proposito però è necessaria una certezza assoluta nella diagnosi preoperatoria: molto spesso ci si trova infatti di fronte a vesciche solo apparentemente areflessiche; alcuni mesi dopo l’impianto dello sfintere urinario artificiale si viene a determinare una condizione di iperattività vescicale prima assente, con un ritorno all’incontinenza urinaria. Il dato è, se si vuole, rivoluzionario in campo urologico: laddove ci troviamo in presenza di vesciche di per sè inattive/acontrattili (ritenzioniste), creando loro una condizione ostruttiva queste diventano vesciche iperattive e quindi incontinenti (e’ possibile però anche il caso contrario: quando si pratica la sfinterotomia in vesciche iperattive e quindi incontinenti, con la risoluzione dell’ostruzione si ha molto spesso una netta riduzione dell’iperattività vescicale, dando luogo a condizioni di continenza urinaria prima assente)
3. Areflessia detrusoriale con ipertonia vescicale: la riduzione significativa della compliance vescicale, soprattutto in presenza di resistenze uretrali conservate, rappresenta una situazione ad elevato rischio per l’alto apparato urinario. Paziente spesso parzialmente incontinente e ritenzionista. Un tempo si ricorreva sempre alla derivazione urinaria, oggi si può ricorrere ad una chirurgia non demolitiva, non rinunciataria: enterocistoplastica di ampliamento o di sostituzione. Ultimamente vi sono promettenti risultati con l’impiego della Tossina Botulinica (iniettata direttamente nel detrusore per via endoscopica).
4. Iperreflessia detrusoriale in assenza di dissinergia: situazione non ad alto rischio. Nella donna il più delle volte l’orientamento terapeutico sarà quello di ricercare una continenza anche a costo di indurre una ritenzione completa sia farmacologicamente (anticolinergici) che chirurgicamente (enterocistoplastica di ampliamento, rizotomia sacrale selettiva posteriore), con successivo programma di cateterismo ad intermittenza. Nel maschio può essere adottata la stessa linea terapeutica, oppure ci si può limitare ad apparecchiare il paziente con Urinal Kondom, al massimo utilizzando un basso dosaggio di anticolinergici per ridurre le alte pressioni endovescicali.
   Anche in questi casi vale quanto detto sopra a proposito della Tossina Botulinica.
5. Iperreflessia con dissinergia sfinterica: situazione a rischio (maggiore quanto maggiore è il grado della dissinergia). Nella donna l’orientamento terapeutico è analogo a quanto prima esposto; nel maschio esistono invece le indicazioni, a volte di scelta, a volte di necessità, alla sfinterotomia.

In conclusione, nella gestione terapeutica di un paziente neurologico occorre tener conto di numerosi fattori: la Malattia (neuropatia), la Complicanza (vescica neurologica), la Limitazione funzionale (ad esempio l’iperreflessia detrusoriale), la Disabilità (ad esempio l’incontinenza). E’ la limitazione funzionale la chiave interpretativa della nostra scelta terapeutica: se essa non costituisce una situazione a rischio, possiamo attenerci ad una terapia di scelta, in accordo con il paziente, che tenga conto della disabilità che il danno funzionale ha determinato. In questo caso l’obbiettivo è quello di migliorare la qualità di vita del paziente, compensando o sostituendo le funzioni compromesse o riducendo il grado di dipendenza funzionale (vedi scala FIM). Se la limitazione funzionale comporta invece una situazione a rischio, la terapia sarà di necessità, dove l’obbiettivo primario è la salvaguardia della vita del paziente.

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