Come aiutare il bambino ad inibire il riflesso minzionale.
Dott. D. Vercelli
La riabilitazione della vescica enuretica si fonda sul principio di addestrare il bambino ad inibire il riflesso minzionale contraendo validamente il piano perineale per contrastare la contrazione vescicale spontaneamente insorta e successivamente inibendo già sul nascere la contrazione vescicale.
L'approccio riabilitativo nel trattamento dell'enuresi in alternativa alla terapia farmacologica si basa principalmente sulla constatazione che la causa dell'enuresi è prevalentemente attribuita ad un difetto maturativo del sistema nervoso centrale, si verifica la scomparsa spontanea del sintomo nel 15% dei casi ogni anno ed è stato descritto un elevato effetto placebo della farmacoterapia che può arrivare fino al 68% di risoluzione. Inoltre l'osservazione che fino al 40% dei bambini non è capace di contrarre correttamente il piano perineale, la potenziale tossicità di una farmacoterapia protratta, unitamente alla passività di tale metodica in contrapposizione ad un approccio attivo, innocuo e pertanto ripetibile consentito dalla riabilitazione hanno indotto a seguire questo nuovo indirizzo terapeutico.
L'approccio riabilitativo prevede innanzi tutto l'osservazione di alcune norme comportamentali generali quali la riduzione dell'introduzione di liquidi nelle ore serali, lo svuotamento della vescica prima di dormire, l'interruzione del getto ad ogni minzione, la proscrizione degli assorbenti in ambiente domestico e l'incentivazione con premi da parte dei genitori al conseguimento dei primi risultati. Secondo alcuni Autori queste semplici norme portano ad un miglioramento già nel 25% dei casi. Il trattamento riabilitativo vero e proprio prevede invece:
La correzione di abnormi abitudini minzionali è attuata nei casi con "vescica pigra" mediante la registrazione del foglio delle minzioni. In questi casi viene semplicemente consigliato di aumentare la frequenza delle minzioni spontanee. In altri casi i piccoli sono istruiti a contrarre correttamente il piano perineale, in particolare sono addestrati a stringere lo sfintere anale sul dito del terapista senza fare intervenire contrazioni di muscoli agonisti (glutei, adduttori) o antagonisti (addominali).
Nei casi di persistenza dell'enuresi diurna, nonostante una corretta contrazione perineale, può essere proposto il biofeedback vescicale, in particolare nelle bambine in quanto prevede il cateterismo uretrale seguito da un lento riempimento vescicale con visualizzazione della pressione vescicale come segnale visivo. Il bambino riesce in tal modo ad identificare preventivamente le contrazioni vescicali e quindi ad inibirle con una valida contrazione perineale quando sono appena insorte e quindi di ampiezza ancora ridotta. Tale tecnica permette perciò di migliorare la percezione vescicale.
L'enuresi notturna è in genere meglio corretta mediante l'uso degli allarmi notturni che svegliano il bambino non appena si verifica la fuga di urina. Per questo motivo gli elettrodi devono essere posizionati il più vicino possibile al meato, quindi sulle mutandine, anziché sotto le lenzuola. È un metodo efficace ma richiede la collaborazione dei genitori, che inizialmente devono svegliare il bambino che non sente l'allarme.
Per quanto riguarda la frequenza del trattamento: la ginnastica perineale va attuata più volte al giorno, inizialmente sotto la guida di un genitore. Il biofeedback vescicale si attua una volta la settimana, mentre l'allarme notturno viene utilizzato tutte le notti. La durata del trattamento non deve essere inferiore ai tre mesi (quattro per l'allarme notturno) prima di poter giudicare l'esito dell'intervento. Eventuali trattamenti di richiamo sono utili per le forme in età più adulta dove le metodiche di condizionamento trovano più difficoltà di apprendimento.
Con la ginnastica perineale ed il biofeedback vescicale sono stati ottenuti buoni risultati sul controllo dell'enuresi diurna, mentre non si è osservato alcun miglioramento sull'enuresi notturna che risulta più sensibile all'uso degli allarmi notturni. Per quest'ultima tecnica di condizionamento l’esperienza. non permette per ora di trarre delle conclusioni, ma in letteratura sono già da tempo segnalate percentuali di guarigione variabili dal 60 al 100% e nettamente superiori al trattamento farmacologico. L'indicazione al trattamento riabilitativo dell'enuresi richiede un'accurata selezione dei piccoli pazienti, in quanto occorre escludere la presenza di fattori neurologici o ostruttivi.
L'enuresi secondaria o associata ad encopresi va senz'altro indagata anche dal punto di vista psicologico in quanto spesso espressione di un conflitto emotivo.
L'età del bambino è pure un fattore da non trascurare prima di sottoporlo ad un trattamento riabilitativo, in quanto al di sotto dei 6 anni è difficile ottenere una collaborazione attiva, mentre per gli allarmi notturni è preferibile attendere dopo gli 8 anni.
Queste metodiche comportano un notevole dispendio di tempo da parte del personale e la collaborazione da parte del bambino e della sua famiglia, ma rappresentano una metodica alternativa preferibile alla terapia farmacologica sia da un punto di vista educativo che di tollerabilità.
