Il problema della continenza urinaria
Nel 3-5% dei neonati con mielodisplasia si verifica un reflusso vescico-ureterale, in genere in associazione a ipertonia o dissinergia detrusoriale. In questi bambini a rischio, se non sottoposti a trattamento, l'incidenza di reflusso aumenta progressivamente nel tempo fino a raggiungere valori del 30-40% all'età di 5 anni. Il trattamento profilattico mirato a ridurre le pressioni detrusoriali di riempimento e svuotamento con un farmaco antimuscarinico e a svuotare la vescica mediante cateterizzazione intermittente riduce in maniera significativa questa crescente incidenza di reflusso.
Nei bambini con reflusso di grado 1-3 (classificazione internazionale), che svuotano la vescica in maniera spontanea o presentano lesioni complete con resistenza al deflusso ridotta o assente e completo svuotamento vescicale, il trattamento consiste nella profilassi con antibiotici per prevenire infezioni ricorrenti. Nei bambini con reflusso di grado elevato (4-5) si inizia la cateterizzazione intermittente per garantire un completo svuotamento. I bambini che non riescono a svuotare spontaneamente la vescica, indipendentemente dal grado di reflusso, sono trattati mediante cateterizzazione intermittente per ottenere uno svuotamento vescicale adeguato. Ai bambini con ipertonia detrusoriale con o senza idroureteronefrosi viene anche somministrato un farmaco antimuscarinico per ridurre la pressione intravescicale e assicurare un'adeguata decompressione delle vie urinarie superiori. Con questo tipo di trattamento si ottengono notevoli risultati terapeutici con risoluzione del reflusso nel 30-55% dei pazienti.
Una batteriuria viene riscontrata in oltre il 56% dei bambini sottoposti a caterizzazione intermittente, ma non è in genere dannosa tranne che in presenza di reflusso di alto grado poiché infezione urinaria sintomatica e fibrosi renale si verificano raramente con gradi inferiori di reflusso.
Lo svuotamento mediante manovra di Credé dovrebbe essere evitato nei bambini con reflusso.
La chirurgia antireflusso può essere molto efficace nei bambini con disfunzione vescicale neurogena quando associata a misure che assicurino il completo svuotamento vescicale. Prima di questa osservazione i risultati del reimpianto ureterale erano così sfavorevoli che la maggior parte dei medici che trattavano tali bambini preferiva la diversione urinaria quale sistema di gestione del reflusso.
Dall'avvento della cateterizzazione intermittente, le percentuali di successo per la chirurgia antireflusso hanno raggiunto valori del 95%. La chirurgia bilaterale non dev'essere effettuata per una patologia unilaterale poiché non esiste reflusso controlaterale post-chirurgico.
Il problema della Continenza Urinaria
La continenza urinaria è divenuta un aspetto sempre più importante che richiede attenzione nei primi anni di età, quando i familiari tentano di farne acquisire il controllo ai loro bambini con handicap. Per raggiungere la continenza si utilizzano inizialmente il cateterismo intermittente e la terapia farmacologica mirata a mantenere le pressioni intravescicali ridotte e un livello accettabile di resistenza uretrale.
Benché queste misure terapeutiche possano essere istituite procedendo per tentativi ed errori, è più opportuno (e si rivela più efficiente) usare precisi protocolli di trattamento basati su risultati urodinamici specifici. L'esame urodinamico viene quindi effettuato se i tentativi iniziali di raggiungere la continenza mediante cateterismo ad intermittenza e farmaci antimuscarinici si sono rivelati fallimentari.
Senza gli esami urodinamici è difficile capire se:
· un singolo farmaco sia efficace
· la sua posologia debba essere aumentata
· si debba aggiungere un secondo farmaco al trattamento farmacologico in atto.
La chirurgia diviene un'opzione terapeutica quando questo programma non riesce a garantire la continenza. In generale, questa alternativa non viene presa in considerazione fino a quando il paziente non abbia raggiunto i cinque anni di età e sia prossimo ad iniziare la scuola. L'ipertonia persistente o l'iperreflessia possono essere trattate con enterocistoplastica o con cistoplastica dilatativa.
Per aumentare la superficie vescicale sono stati utilizzati, nell'ordine, il sigma, il cieco e l'intestino tenue.
Nel tentativo di evitare molte delle complicanze associate a queste procedure invasive, si utilizza oggi collagene bovino iniettato per via endoscopica intorno al collo vescicale al fine di aumentare la resistenza uretrale. I risultati sono buoni nel breve periodo, ma mancano ancora dati relativi a lunghi follow-up.
