D. Vercelli, A. Manassero, A. Giammò, P. Bertapelle, M.C. Dalle Ore, A. Cicigoi, M. Petrillo, G. Bodo e R. Carone
S.C. Neuro-Urologia e Unità Spinale
ASO CTO-CRF-M. Adelaide, Torino
INTRODUZIONE E SCOPO DEL LAVORO
La tossina botulinica tipo A è un inibitore selettivo del rilascio di acetilcolina da parte delle terminazioni nervose ed è quindi in grado di bloccare la trasmissione nervosa quando viene iniettata nel muscolo.
La tossina botulinica inibisce prevalentemente il rilascio di acetilcolina a livello presinaptico, ma è stato osservato che in dosi appropriate è in grado di inibire anche nor-adrenalina, dopamina, serotonina, GABA, glicina ed il peptide metionina-encefalina . Si ipotizza inoltre che il trattamento con tossina botulinica possa ridurre la liberazione a livello locale di neuropeptidi nocicettivi sia da parte dei neuroni colinergici sia da parte delle fibre delta tipo C o A.
Anche in seguito alla dimostrazione istologica, si pensa che la reversibilità della denervazione, che recede dopo 3-6 mesi, sia dovuta al turnover delle molecole presinaptiche ed allo sprouting di nuove terminazioni nervose che vanno a costituire nuove sinapsi [1].
A partire dal 1989, anno di approvazione negli USA, la tossina botulinica è stata prima impiegata per il trattamento dello strabismo, del blefarospasmo e dei disturbi del VII nervo cranico; successivamente le indicazioni si sono ampliate ed in campo urologico, in particolare, essa è stata impiegata nel trattamento di iperattività detrusoriale neurogena, dissinergia detrusore-sfintere, urge incontinence e recentemente anche per il dolore pelvico cronico e l’ipertrofia prostatica benigna [2].
Scopo del presente lavoro è la presentazione di tre casi clinici di pazienti affetti da grave riduzione della compliance vescicale (ipertono neurogeno) associata ad acontrattilità detrusoriale di origine neurologica, trattati con successo mediante tossina botulinica tipo A.
Tutti i pazienti ai quali è stata proposta questa metodica terapeutica sono stati informati dei rischi, dei benefici e del fatto che questa sostanza non è ad oggi formalmente autorizzata per questo tipo di applicazione (la quale avviene pertanto sotto la responsabilità del medico prescrivente).
MATERIALI, METODI E RISULTATI
La paz. A, attualmente di anni 65, è stata sottoposta nel 1979 ad intervento di isterectomia radicale sec. Wartheim e successiva radioterapia per neoplasia dell’utero. Dopo alcuni anni ha iniziato a presentare pollachiuria, incontinenza da urgenza e poi da sforzo, disuria, frequenti cistiti emorragiche. Le valutazioni urodinamiche hanno messo in evidenza una progressiva riduzione della compliance vescicale e la comparsa di reflusso vescico-ureterale destro, in presenza di acontrattilità detrusoriale. I controlli ematologici e scintigrafici dimostravano una iniziale insufficienza renale ed un rallentamento di eliminazione. Inefficaci le terapie antimuscariniche orali per quanto riguarda l’ipertono, alla paziente era stata prospettata una soluzione chirurgica maggiore (derivazione urinaria oppure enterocistoplastica ed autocateterismo).
Nel novembre 2002 abbiamo effettuato la prima infiltrazione detrusoriale con 300 unità di Botox, secondo la tecnica usuale.
L’esame videourodinamico eseguito a distanza di 2 mesi dimostrava la scomparsa del reflusso vescico-ureterale e dell’ipertono, con persistenza della già osservata modesta insufficienza sfinterica e con sviluppo di lieve iperattività detrusoriale (mai evidenziata in precedenza, forse perché mascherata dall’ipertono). Allo scadere dei sei mesi dopo la prima infiltrazione l’efficacia di questa è andata scomparendo, è stata pertanto eseguita una nuova infiltrazione secondo le stesse modalità e con analogo risultato positivo.
Attualmente la paziente minge con frequenza aumentata rispetto alla media, con modesta disuria e lieve utilizzo del torchio addominale, è presente moderata IUS, non si sono più manifestati episodi di cistite emorragica, non ha più avuto necessità di eseguire autocateterismi
La paziente B, oggi di anni 50 e sottoposta circa tre anni or sono ad intervento di isterectomia radicale, è giunta alla nostra osservazione lamentando importante incontinenza urinaria, disuria, ritenzione ed eseguiva da 6 ad 8 autocateterismi al giorno; allo studio urodinamico si dimostravano importante riduzione della compliance, acontrattilità detrusoriale, reflusso vescico-ureterale bilaterale. Anche a questa paziente, molto sofferente per la propria disabilità, erano state prospettate una derivazione urinaria oppure un’enterocistoplastica di ampliamento.
La paziente è stata da noi sottoposta ad infiltrazione di 300 unità di Botox. Tale trattamento ha determinato la normalizzazione della compliance e la scomparsa del reflusso vescico-ureterale ed ella effettua attualmente 4 autocateterismi al giorno in assenza di fughe d’urina.
La paziente C, di anni 60, è stata sottoposta nel 1999 ad intervento di amputazione addomino- perineale del retto per carcinoma, non ha subito ulteriori trattamenti adiuvanti. A distanza di circa 2 anni dall’intervento ha iniziato a lamentare disuria, incontinenza urinaria; giunta alla nostra osservazione è stato riscontrato un quadro urodinamico di grave riduzione della compliance insieme ad incompleto svuotamento vescicale (la paziente utilizzava il torchio addominale in presenza di acontrattilità detrusoriale).
Anche in questo caso la paziente ha accettato di ricevere un trattamento mediante infiltrazione detrusoriale con tossina botulinica (sono state iniettate 300 unità di Botox).
Il controllo urodinamico a distanza di due mesi dimostrava un significativo miglioramento della compliance, pur persistendo una pressochè totale acontrattilità detrusoriale; la paziente ha iniziato ad eseguire la manovra di autocateterismo senza più effettuare tentativi di minzione con il torchio addominale.
In tutti i casi le pazienti sono programmate per ripetere l’infiltrazione di Botox ogni 6 mesi.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La tossina botulinica tipo A, ormai ampiamente utilizzata in medicina per svariate applicazioni terapeutiche (da quelle estetiche a quelle funzionali), sta trovando sempre maggiori indicazioni in urologia (ed in particolare in neuro-urologia) nel trattamento di patologie disfunzionali ed algiche.
Come detto già in introduzione, non sono ancora stati chiariti tutti i siti ed i meccanismi d’azione di tale molecola e l’esito positivo del trattamento dei descritti casi di ipertono vescicale potrebbe indurre a considerare che tale azione si esplichi anche sul versante delle terminazioni nor-adrenergiche.
I casi da noi descritti sono frutto, quindi, di un tentativo terapeutico che fosse meno invasivo e distruttivo di una derivazione o di un ampliamento; il risultato ottenuto, seppure forse in parte casuale, è di conforto per noi e per il paziente pur mancando, al momento, la possibilità di prevedere nel tempo gli sviluppi positivi o negativi di questa procedura.
Il numero dei pazienti trattati è ovviamente insufficiente per una dimostrazione scientifica ineccepibile, ma mette in evidenza un possibile campo di applicazione della tossina botulinica sino ad oggi non previsto, anche nell’ambito delle disfunzioni vescico-sfinteriche secondarie a mielolesione.
Una ulteriore possibile indicazione potrà comprendere infatti quei pazienti affetti da mielolesione che vadano incontro a fenomeni di riduzione della compliance vescicale quando esiste una denervazione periferica.
Dal punto di vista della medicina basata sull’evidenza è pertanto necessario un più vasto utilizzo in questa specifica patologia per poter desumere rischi e vantaggi nel tempo.
BIBLIOGRAFIA
[1] Coffield JA, Considine RV, Simpson LL. The site and mechanism of action of botulinum neurotoxin . In Jankovic J, Hallet M, editors, Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 3-13
[2] Schurch B, Reitz A. Botox in urology: a new treatment modality without limitations? EAU Update series 2004; 2 (4): 170-178
