(IL PUNTO DI VISTA DELL’OSTETRICA ESPERTA DI INCONTINENZA URINARIA)
Si stima che il 30% delle donne che partoriscono per via vaginale presenti una incontinenza urinaria da sforzo (I.U.S.) transitoria, che diviene perrmanente nel 10% dei casi. Emerge quindi la necessità di mettere in atto alcuni provvedimenti da attuare in gravidanza, durante il parto e successivamente per cercare di limitare il danno alle strutture di sostegno muscolo-fasciali e di sospensione ligamentosa che garantiscono la statica e la dinamica degli organi pelvici.
Il parto gioca un ruolo importante nella genesi della I.U.S. (30% transitoria, 10 % permanente). E' raro il prolasso nella donna virgo o nullipara. L'esteriorizzazione di tale problema può rimanere latente sino alla comparsa di un cofattore: rapido dimagramento, bronchite cronica, menopausa (a causa delle sue modificazioni tissutali).
Nel momento della distensione del perineo sono interessati 3 elementi: cute, mucosa vaginale, struttura muscolare. Questa in particolare ha minore resistenza e ciò significa che un perineo apparentemente intatto può nascondere delle gravi lesioni muscolari, ematomi intramuscolari che guariranno con sclerosi cicatriziali fino ad arrivare alle lesioni del nucleo fibroso centrale del perineo (N.F.C.P.); la cute intatta può essere una nascondi "guai". Le lesioni aperte hanno una migliore prognosi in quanto richiedono una riparazione:
Sembra che i danni più severi siano causati dal primo parto. Maggiori sono i danni se:
Non c'è differenza significativa tra donne a cui sia stato applicato il forcipe o il vacuum extractor rispetto al fatto che prima di tali interventi sia eseguita episiotomia.
La prevenzione ha inizio in gravidanza con:
Educare la gravida a prendere coscienza della muscolatura perineale ed in particolare degli elevatori dell'ano perchè molte di loro ne ignorano la presenza.
Nel 30% dei casi abbiamo una inversione del comando e se si domanda alla paziente di contrarre attorno alle dita del terapeuta inserite in vagina, ella in risposta chiude le cosce, chiude le natiche, spinge i muscoli addominali.
Le visite prenatali sono dunque un momento privilegiato per educare con:
Bisogna evitare:
Bisogna prestare attenzione allorchè si sospetti una condizione di:
L'episiotomia deve essere fatta al momento opportuno: se è eseguita tropo tardi le lesioni muscolari sono già avvenute, se troppo presto non interessa il fascio pubo-rettale degli elevatori.
Occorre eseguire l'episiotomia nel momento in cui il perineo posteriore è messo in tensione, il fascio pubo-rettale si è integrato col piano superficiale e questo si evidenzia quando la dilatazione dell'ano è di circa 3/4 cm. Deve essere eseguita lungo una direttrice medio-laterale, a partire dalla forchetta in direzione obliqua di 45 gradi con due colpi di forbice, il secondo dei quali deve sezionare il fascio pubo-rettale degli elevatori; infine deve essere riparata perfettamente.
Il fine è di recuperare un perineo anatomicamente e funzionalmente normale. E' a tale scopo che si sconsiglia una ginnastica addominale finchè il perineo non ha ripreso un tono normale, perchè è illogico aumentare le forze che esercitano una spinta verso il basso finchè non si sono tonificati gli elementi che esercitano una contro-spinta. La ginnastica addominale può essere definitivamente controindicata quando persistono segni di I.U.S. Dobbiamo quindi:
1) Garantire alla donna continenza urinaria e anale perfetta.
2) Preservare la statica pelvica. Il traumatismo ostetrico entra nella genesi del prolasso oltre alla condizione indotta dalla menopausa.
3) Mantenere una vita sessuale soddisfacente.
Anche se non si possono sempre raggiungere queste tre finalità, con il rispetto di tali regole è possibile limitare le complicazioni o le sequele connesse al parto per vie naturali.
Deve iniziare a partire dalla VI/VIII settimana e comprende, dopo una accurata valutazione clinica:
LA RIEDUCAZIONE MANUALE: la palpazione diretta permette al kinesiterapista una valutazione obiettiva del miglioramento in corso di trattamento. Dapprima si fa lavorare separatamente ogni fascio dell'elevatore e poi tutti insieme.
L'ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE: è impiegata quando, con testing perineale inferiore a 1, dobbiamo risvegliare la propriocettività.
Apparecchio per elettrostimolazione perineale.
IL BIOFEEDBACK (BFB): quando la paziente ha preso coscienza della propria muscolatura, con il BFB ne aumentiamo la possibilità di contrazione.
Apparecchio per elettrostimolazione e biofeedback
LAVORO A DOMICILIO: è eseguito con l'ausilio di una sonda vaginale; si procede con una serie di esercizi a crescita progressiva, rispettando i tempi di riposo. Tenendo la sonda con l'estremità delle sue dita, la paziente è in grado di sentirla basculare durante la contrazione.
TERAPIE MANUALI NELLA I.U.S.: L’obiettivo è quello di aumentare il gradiente pressorio uretrale e cervico-uretrale mediante una contrazione volontaria simultanea dei muscoli del pavimento pelvico. Tale contrazione ha come effetto quello di riposizionare la giunzione uretro-vescicale all'interno della cinghia manometrica addominale e migliorarne la chiusura cervico-uretrale. E' quindi un meccanismo compensatorio legato alla vigilanza dell'individuo stesso.
INFORMAZIONE DIDATTICA: la motivazione è legata alla buona riuscita del trattamento. Dovranno essere illustrate, con schemi anatomici, la fisiologia e la fisiopatologia dell'incontinenza urinaria. Si dovrà instaurare un corretto rapporto riabilitativo con la paziente.
MANIPOLAZIONE: il contatto digitale sulle strutture muscolo-aponeurotiche attraverso una pressione facilita una maggior presa di coscienza (massaggio pelvi-perineale, riflesso miotattile di trazione, sinergie osteo-articolari e muscolo-aponeurotiche).
